成人腹股沟疝行改良TAPP术218例临床分析.docVIP

成人腹股沟疝行改良TAPP术218例临床分析 湖南省澧县澧州医院 415500 何兵才 高阳 李湘疆 〖摘要〗 目的：探讨成人腹股沟疝经腹腔腹膜前腹腔镜改良修补术（改良TAPP）的安全性、实用性及简便性。 方法：对218例成人腹股沟疝行改良TAPP术。环形切开内环口周围腹膜并向头侧方向分离腹膜瓣，常规游离腹壁下血管、精索血管及输精管，将疝补片一侧剪开后穿过并包绕腹壁下血管、精索血管及输精管，钉夹固定补片，用扳直的圆针1—0可吸收线外荷包缝合内环口周围腹膜瓣一周后收紧打结。结果：218例均手术成功，平均时间50±15分钟，术后2—4天出院，出血约5—10ml。8例外环口皮下积液或积血，经穿刺抽液、抽血后痊愈，2例术后肠麻痹，经对症处理后痊愈，无腹股沟疝复发及其他并发症。结论：成人腹股沟疝行改良TAPP术安全、简便、实用、并发症发生率低、患者恢复快、痛苦小、值得临床推广。 关键词：成人腹股沟疝 腹腔镜 改良TAPP 疝补片 腹股沟疝是普外科最常见的疾病，传统的无张力疝修补术后患者有不同程度的牵扯感及疼痛，患者住院时间较长，经腹腔腹膜前腹腔镜成人腹股沟疝修补术（简称TAPP）效果满意，但患者术后腹股沟部皮下积液、积血及术后疝复发等并发症仍较高，而且内环口腹膜瓣连续缝合技术难度较大，操作费时，初学者掌握不易。为进一步降低TAPP术后并发症发生率及简化手术操作，2011年3月—2013年2月我院行改良TAPP术治疗成人腹股沟疝218例，效果满意。现报导如下： 1资料与方法 1.1临床资料 本组218例中男性205例，女性13例，年龄18—80岁，平均52±2岁。单侧疝198例（其中右侧116例，左侧82例），双侧疝20例（其中术前诊断13例，术中发现对侧隐匿性疝7例）斜疝179例（其中单侧复发性斜疝4例，左侧滑动性斜疝2例），直疝31例，股疝8例。 1.2 手术方法 患者手术前晚常规清洁洗肠，防止肠胀气妨碍视野，术前无需留置胃管及尿管，采用两点硬脊膜外阻滞麻醉+静脉强化，少数肥胖病人或硬脊膜外阻滞麻醉效果不满意时可采用气管插管全身麻醉。术者站在患者左侧，腹腔镜观察影像系统置于患者右侧靠脚端，监视器面向术者，脐上缘作10mm切口，气腹针穿刺建立气腹，腹压设定12—14mmHg左右，穿刺10mm鞘管作为腹腔镜观察孔及送入补片之用【1】，两侧相当于左右麦氏点附近各作一个5mm切口，穿刺5mm鞘管作为操作孔。入腹探查腹腔内脏器，确定疝的类型及是否单侧双侧，取患者头低脚高体位，便于腹内肠管借助重力作用向头侧移动，增大术野手术操作空间，同时可适度抬高患者头部，以利头面部静脉血回流。左侧戳孔进入左弯分离钳，右侧戳孔进入电钩，将手术床向术者（或患者左侧）倾斜，便于手术者单人双手操作，术者左手持左弯分离钳，右手握电钩，用电钩沿斜疝内环口周围环形切开腹膜及腹膜外脂肪，内环口内侧半腹横筋膜常与腹膜紧密粘连，形成约半周灰白色疤痕组织，切开此处常因层次不清难以分离，可于其内侧、脐内侧襞外侧切开。钝加锐性向头侧方向分离腹膜及脂肪瓣，腹股沟管前壁显露出腹壁下血管，于腹壁下血管内侧紧贴腹横肌深面解剖分离腹膜脂肪瓣直至显露联合肌腱及腹直肌外侧缘深面；于腹壁下血管外侧紧贴腹横肌深面解剖分离腹膜脂肪瓣直至显露腹横肌外侧部深面及髂耻束。髂耻束在腹腔镜下呈灰白色索状有韧性组织，容易肉眼辨别或经电钩触碰感觉辨别。然后自凹间韧带深部表面解剖分离出腹壁下血管，直至游离腹壁下血管约1.5—2cm范围；内环壁后及后内侧壁分别解剖显露出精索血管、输精管，于精索血管及输精管表面向头侧分离腹膜瓣约0.5—1.0cm，然后将精索血管及输精管自其后侧深部游离出1.5—2cm范围，于股静脉内侧解剖分离直至显露耻骨梳韧带，该韧带呈白色、坚韧，止于耻骨结节，腹腔镜下容易肉眼辨别或经器械“触诊”感觉，至此已解剖出腹股沟区内环口周围组织结构【2】。然后开始修补腹股沟区缺损：修剪聚丙烯疝补片约8.0×5.0cm2大小，自补片一侧短边中间平行补片长轴纵行剪开补片达长轴1／2处，于剪开之补片末端剪一约0.5cm小孔，将裁剪好的补片经10mm穿刺鞘送入腹腔。剪开之补片的一边由外上至内下穿过腹壁下血管与凹间韧带之间达腹直肌外侧缘深面；剪开之补片另一边由外后至内后穿孔精索血管及输精管后侧达耻骨梳韧带表面。対合穿过之补片两边且部分交叉重叠，让腹壁下血管、精索血管及输精管的汇合部恰好穿过修剪的补片中央孔，整理敷贴补片，直至补片平整且完整覆盖腹股沟区缺损。自左侧5mm穿刺鞘进疝钉合器，首先将剪开之补片的重叠部用钉合器固定于耻骨梳韧带内侧部或耻骨结节上，再将补片的四个角分别固定于腹直肌外侧部深面或联合肌腱深面、腹横机外侧部深面、髂耻束及股静脉内侧耻骨梳韧带