襄阳工伤医疗理赔流程图.docVIP

工伤医疗理赔程序 第一步 事故报案。24小时内向工伤保险经办机构（襄樊市医疗保险管理中心，下同）报告，工作时报告电话：3604320，电话传真：3604257。责任部门，客户服务部，人力资源部。 第二步 工伤认定。用人单位应当自事故伤害之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向市劳动保障局提出工伤认定申请。责任部门，人力资源部。 第三步 工伤医疗。参保职工发生工伤后，应到工伤协议医疗机构就医，同时必须向工伤保险经办机构备案，并严格执行“三大目录”。 第四步 劳动能力鉴定。工伤职工伤情稳定后，到市劳动能力鉴定委员会申请鉴定。 第五步 工伤申报。用工单位要在员工工伤事故发生24小时内函告公司，员工如遇紧急工作事故，送就近医院救治；安定后再转送医保定点医院，在工伤事故发生的10天内填写《工伤事故报告》，并报。公司探望工伤员工并宣传工伤保险政策，在工伤事故发生24小时内报社保机构工伤处,工伤事故发生的10天内，进行调查核实,在工伤事故发生的15天内，据工伤员工身份证复印件、相片、事故经过说明、证人证词和《工伤事故报告》、《工伤认定申请表》、《工伤认定申请书》等向社保机构办理工伤申报和确认。工伤员工医疗期结束后，据医院原始单据、病历复印件等向社保机构申请医疗费报销。经劳动能力鉴定机构鉴定符合伤残等级的，申请工伤待遇。 申请类型 应备文件 疾病门诊1.3.5.6.7 疾病住院1.3.4.5.7 意外伤害门诊1.3.5.6.7.9 意外伤害住院1.3.4.5.7.9 重大疾病1.3.4.7 伤残1.3.4.7.8.9.12 身故1.4.7.9.10.11 1.理赔申请书 2.保险单 3.被保险人身份证明 4.诊断证明/出院小结/住院病历 5.医疗费用原始发票、明细及清单 6.门/急诊病历/手册/处方 7.病理及其它各项检查报告 8.伤残鉴定书 9.意外事故证明(若是交通事故需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故须提供相关单位的工伤证明等) 10.死亡证明书、户口注销证明、殡葬证明 11.用以确定申请人身份的相关证明(见注解) 12.委托授权书（受益人本人亲自办理除外） 注： 1．当申请人为被保险人、受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力的证明；当申请人为监护人时，需提供该申请人具有合法监护权的证明；当申请人为继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明。 2．以上理赔应备文件为申请人索赔时的指引，保险公司有权根据具体案情与保险合同要求申请人提供其他证明保险责任的相关资料。 （二）理赔注意事项 1． 员工申请门诊医疗赔偿时，应按门诊日期顺序在门诊后的90日内提出申请； 员工申请住院医疗费赔偿时，应自出院之日起60日内提出申请。 2． 被保险人须于保险期间结束后30日内将所有赔案及所需单证交付保险公司。 3． 本地工作人员出差及常驻外地人员须在当地最高级别的综合性公立医院就诊，出差期间以每日200元为限，非意外事故单项检查费超过500元须事先通知保险公司。 4． 单项检查费用不超过500元。超500元或被保险人在武汉市以外的地方检查时须事先通知湖北外服，被保险人应避免与疾病无关的检查项目，否则保险公司不负责赔偿。 5． 禁止专家门诊，虚开代开的费用一律全部拒赔并将影响今后的赔偿。若被保险人有弄虚作假行为，保险公司有权停止其保险责任直至提出诉讼。 工伤医疗理赔流程图 客户服务部 用工单位通知 理赔分类 24时内报案 电话或传真 工伤认定申请 劳动能力鉴定 理赔资料搜集 伤残待遇审定 待遇发放 工伤工亡 医 疗 意外伤亡 工伤就医 定点医院 医保备案 鉴定委员会 人力资源部 工伤待遇申报