不典型心肌梗死的心电图表现-课件.pptVIP

不典型心肌梗死的心电图表现 丽水市中医医院 梁霄龙 AMI分类 （1）传统的分类方法： 急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出现病理性Q波 非Q波性心肌梗死指心电图只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈动态演变，但不出现异常Q波. AMI分类 （2）现行分类： 急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干预的重要性，根据心电图ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。 临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。 AMI的诊断 (指南） 血清生化标志物↑（CKMB、TnT、TnI） 同时存在至少下列一项心肌缺血证据： 临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛 ECG表现：病理Q波、持续ST↑or↓、T波 动态演变、新发的左束支阻滞 影像学：超声，核素心肌显像 AMI诊断（实际临床工作） 临床症状 心电图 酶学-----------滞后 典型ST段抬高型AMI的ECG表现 冠脉急性重度狭窄或完全闭塞所致 基本ECG表现： 心肌缺血 ：T波高尖、然后深倒 心肌损伤 ：ST段抬高 心肌坏死：异常Q波或/和R波振幅变化 非ST段抬高型AMI的ECG表现 ECG：ST 持续严重压低（＞30’） 　　　　T 波动态演变，T波倒置，逐渐加深，再变浅 　　　　 病理生理：冠脉未完全闭塞 　　　　　　冠脉急性闭塞时间短早期再通 　　　　　　或闭塞后侧支循环开放 　　　　 非 ST段抬高型AMI 的诊断 持续胸闷胸痛＞30’ 或反复胸闷胸痛，或心衰等表现 血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnT or TnI ECG：ST--Ｔ动态演变或单纯T波演变 右室梗死 右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游离壁心肌梗死较少见 V3R-V5R导联ST段抬高?0.05mV,V4R导联ST段抬高比v3R显著且最有意义，但持续时间短，数小时至1日恢复，在心肌梗死较长时间后 V3R-5R ST段不抬高并不能除外右心室梗死 下壁合并右室梗死，III导联ST抬高幅度大于II导联，有参考意义 右室梗死 心房梗死 心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心室梗死同时存在 （1） PR段的移位： ST段上移时P-R段进行性抬高或压低0.05mV，其中I导联PR段抬高最有价值. II、Ⅲ导联PR段压低0．12mV应考虑心房梗死 （2）心房传导阻滞所致P波增宽或畸形，表现为M型、w型、不规则型或切迹,并有动态变化 （3）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动 （4）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房对应左心室侧壁梗死。 AMI不典型ECG表现 ECG 貌似“正常”，有临床表现及生化标志物升高 表现不出：多次心梗，多部位梗死 T波伪改善：原T↓→直立 梗死范围局限：如小血管闭塞 室内传导阻滞：CLBBB 等 小q 波 梗死面积小 Q波振幅小于R波的1/4,但宽度≥0.04s且粗钝与切迹 Vl、V2导联rS型波之前出现小q波 V3~V6导联的小q波,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波（小灶性） 李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，2007（2）：158 Q波进展 Q波动态变化如Q波加深和加宽 QRS波起始部位出现顿挫和切迹 V4~V6导联R波起始部位新出现0.5mV的负向波，提示小面积心肌梗死的存在 R波振幅进行性降低 梗死的面积较小 梗死的深度左室厚度50% 某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁和后基底部 多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消 多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低 室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异常，常可影响病理性Q波的形成 R波振幅变化 胸前导联R波递增不良：正常情况下，Vl~V5导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl〉RV2、RV3RV4或RV4〉RV5，提示心肌梗死的存在，同时伴有ST-T改变，结合临床及生化指标，应排除顺钟向转位 V1、V2导联R波振幅增大:正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有ST段压低和T波直立 ST-T伪正常化 陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次急性心梗，T波直立，ST-T伪正常，应结合临床症状和心肌酶学 其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞继发ST-T改变的情况下发生 再梗