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萧山区特种设备作业人员培训考核申请表 Q/HZXSJX04-07-08 填表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 专业工龄 贴 照 片 （二寸） 文化程度 身份证号 作业项目 设备名称 联系电话 原所持资格证号 工作单位 单位地址 相 关 培 训 情 况 日 期 科 目 培训学时 考核成绩 用人单位意见 确认申请人身体状况能够适应所申请培训考核作业项目的需要，有3个月以上申请项目的实习经历。 年 月 日（章） 本 次 培 训 考 核 记 载 日 期 科 目 培训学时 考核成绩 考 核 单 位 培训 单位 意见 年 月 日（章） 考核单位意见 年 月 日（章） 签 发 资 格 记 载 签发日期 作业项目 设备名称 证 书 编 号 年 月 日（章） 身份证复印件 粘贴处 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 是否委托办理取证手续：□是 □否 申请人（签字）： 备注：1.附二寸免冠近照3张、身份证复印件1份、毕业证书复印件或学历证明； 2.电话82687818 传真地址：萧山通惠南路448号。