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医院 质量与安全管理小组工作记录本 麻醉后恢复室工作管理组：组长： 成员： 医院医疗质量与安全管理制度 一、 医疗质量管理制度 1. 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2. 医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 1） 医院设置的质量管理与改进组织(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2） 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 3） 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4） 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 5） 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3. 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 1） 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 2） 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 5.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格《诊疗常规》开展诊疗工作，逐步实临床路和单病种控制的管理。 6.加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理与改进的能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。 7. 做好质量管理工作记录，定期总结，逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，促进持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 8. 逐步建立非惩罚性不良事件报告系统，促进医院质量管理系统持续改进，及时发现工作缺陷和不足，推动医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进。 9. 在建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 二、医疗安全管理制度 为了有效地规范医疗行为，保障医疗安全，进一步提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生，根据《医疗事故处理条例》，结合我院实际情况，制定医疗安全管理制度。 1.加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范》和《执业医师法》等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的行医风尚，遵守职业道德，尽职尽责为患者服务。 2.积极开展普法和医疗卫生管理法律法规的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益。 3.严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范。各科室结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术及诊疗技术科学化、标准化、规范化。 4.质控办、医务科、护理部、门诊部等职能科室齐抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度，组织质量督查专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度、诊疗护理操作常规的执行情况，考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训．努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。 5.加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施的具体落实，特别强调： 1）门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循首诊负责制、妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿，保证绿色通道畅通。 2）临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处置各项医嘱，严格遵照卫生部颁发《病历书写基本规