交锁髓内钉疗长管状骨骨折.doc

交锁髓内钉治疗长管状骨骨折 作者：李景煜 龚 炜 刘裕民 转贴自：中华医学实践杂志 2005年2月 第4卷 第2期 关键词：交锁髓 　　理想的内固定应是设计合理、符合骨折部位的生物力学要求，并在骨折愈合过程中允许骨折面相互靠拢而又能保持骨折部位的稳定性。随着生物学固定原则的提出，对于长管状骨干骨折髓内钉固定已成为首选 ［1］ 。因为交锁髓内钉保持了普通髓内钉的优点，克服了普通髓内钉只适合于长管状骨中1/3以上的横形、短斜形、短螺旋型骨折的缺点，交锁髓内钉近端斜向、远端横向的螺钉具有防止长管状骨骨折缩短和旋转的作用，对长管状骨粉碎性、长螺旋型、长斜型骨折两端骨折、多段骨折、骨缺损等可起到坚强固定的作用 ［2］ 。由于上述原因，交锁髓内钉是治疗长管状骨骨折的卓有成效的技术。在我国有些大医院已有取代普通髓内钉的趋势。笔者收集我国应用交锁髓内钉治疗长管状骨骨折临床资料，进行分析，现综述如下。 　　1 交锁髓内钉种类 　　目前我国使用的交锁髓内钉规格型号甚多，相互间都存在着微细差别。常见有:（1）按用途分类:①股骨交锁髓内钉;②股骨重建交锁髓内钉（Gamma钉）;③胫骨交锁髓内钉;④肱骨分叉髓内钉。（2）按材料分类:①不锈钢交锁髓内钉;②钛合金交锁髓内钉。（3）按手术方法分类:①顺行交锁髓内钉;②逆行交锁髓内钉。 　　2 交锁髓内钉适应证 　　过去认为只要满足骨折上、下两端能安装1枚锁钉即能用交锁髓内钉治疗。但临床经验证明:胫骨平台下和股骨小转子平面5cm以下的任何闭合骨折均为适应证 ［3～10］ ，而近关节面4～5cm骨折（尤其是胫骨）如用交锁髓内钉固定，结果导致成角畸形且分离无法矫正。如Duwelius等 ［8］ 报道的病例中成角畸形为8%，Gregory ［9］ 报道相似，均与胫骨近端1/3骨折相关联。Lang等 ［10］ 就32例胫骨近端1/3骨折治疗分析，发现84%不同平面存在5°或以上的成角畸形，25%固定后位置有再移位，59%有1cm以上的骨折间隙。成角畸形亦多为外翻和向前成角（弓状向前），这是由于有些交锁髓内钉近尾端本身有一定弯曲角度，再加之胫骨上段髓腔向上为逐渐扩大及肌肉作用有向前、向外成角的倾向，偏内侧成角的进钉方式，常使近端骨块是偏心性对合远端骨折端，骨折部位的不易完全复位，有的髓内钉相对较细小，与皮质骨难以紧密接触，而易产生外翻畸形。也可能是当钉被插入时，膝关节是处于屈曲位，有迫使近端骨块向前成角的倾向，加上髌韧带的牵引力及偏后方的进钉方式，从而产生向前成角。而当近端骨块后方皮质不完整时，具有两端轻度弯曲的髓内钉以不正确的方向插入时，易产生骨折块移位。为预防上述畸形发生，术中应相对偏中央轻度偏外侧方的进钉方式，并于插入髓内钉前，使用固定钳进行准确的复位，使钉插入时尽量位于髓腔中心，并尽可能在近端骨块上安放2枚交锁锁钉，才能使畸形程度最小。对于开放性骨折的处理:开放性骨折分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°。对Ⅰ°病例可以在清创的同时进行髓内钉的内固定，术后应用大剂量有效抗生素预防感染;对Ⅱ°病例，应先彻底清创缝合伤口，二期做交锁髓内钉内固定。林斌等 ［11］ 认为长管状骨开放性骨折一期髓内钉固定，伤口感染率与择期手术无明显差异。Ⅲ°病例不主张用交锁髓内钉，以防感染扩散。（1）胫腓骨骨折:胫骨平台5cm以下、踝关节上5cm左右以内，均可顺行交锁髓内钉固定。对于合并有腓骨下段（8cm之内）骨折，一定要在胫骨使用交锁钉固定的同时，将腓骨一并做内固定，以增加踝关节的稳定性。（2）股骨骨折:股骨交锁髓内钉用于股骨小转子平面（5cm左右以内）至髁间窝以上5cm左右以内的股骨干骨折、股骨颈或股骨转子间骨折和股骨干同时骨折，可以应用Gamma钉内固定，但必须防止内收移位，髁间及髁上骨折也可采用逆行交锁钉内固定，但它需要打开膝关节腔，钻孔时注意防止损伤交叉韧带附着点。（3）肱骨骨折:肱骨的中上段骨折为防止桡神经损伤可采用手法闭合复位后闭合顺行穿钉内固定:肱骨中下段骨折可采用从鹰嘴窝上方3～5cm钻孔，用逆行肱骨交锁髓内钉固定。但肱骨髁间窝、髁上的骨折不适合用交锁钉，因为其远段髓腔扁而小，无法做髓内固定。 　　3 交锁髓内钉操作方法 　　如何选择进钉点是关键，一般认为:股骨在上端切口从股骨大粗隆顶点梨状窝（顺行交锁髓内钉）或从髌韧带内缘纵形切口，髌韧带略向外牵开，即可暴露股骨髁间窝（逆行交锁髓内钉）进钉点，胫骨应该位于胫骨平台中点前缘下方0.5cm以内，该点偏离胫骨结节水平距离约0.5cm，恰位于中轴线上，肱骨应在大结节顶部内侧，位于肱二头肌沟后方，约0.5cm处（顺行交锁髓内钉），以减少对肩袖的损伤或肱骨滑车上方3cm处（逆行交锁髓内钉）穿钉不干扰肩关节，也不需切开肘关节。且手术的操作方便程度不亚于顺行穿钉法，是一种较好的手术方法，无1例