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设置医疗机构申请书(示范文本) 被申请机关: 设置单位（人）：XXX 地 址： 北京市X区X街X号 申 请 核 定 项 目 类 别 XXX (医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、防治院、防治所) 名 称 XXX (医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、防治院、防治所) 选 址 北京市X区X街X号 所有制形式 XXX（ 全民、集体、私人、中外合资合作、其它） 床位（牙椅） XXX张（X张） 服务对象 XXX (社会、内部、社会＋内部) 诊疗科目 内科/外科/…… 投资总额XXX万元 注册资金（资本）XXX万元 其 他 第1项设置医疗机构申请书(一式两份): ?????????第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明: ??????????第3项选址报告: ??????????第4项建筑设计平面图: ??????????第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书: ??????????第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）: ??????????第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见: ??????????第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见: ??????????第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见: ×年×月×日 人事关系 所在单位 （盖） ×年×月×日 身份证复印件：×××××× 本医疗机构印章： 法定代表人印章： ×年×月×日 资 信 证 明 设置单位（人） ××× 地 址 ××× 资金总额：×××万元 其 中：固定资金：×××万元； 流动资金：×××万元 固定资金来源 构成和数额 ××× 流动资金 来源和数额 ××× 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 ××× 万元和流动资金 ×××万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字：××× ×年×月×日 （章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见：××× 负责人签字：××× ×年×月×日 （章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。