疑似预防接种异常反应调查表.docVIP

疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 1 县国标码 □□□□□□ 2 发生年份 2010-8-20 □□□□ 3 编号 □□□□ 4 姓名 徐康 5 性别 1男 2女 1□ 6 出生日期 2009 年 01 月 16 日 □□/□□/□□ 7 年龄 1 周岁 7 月龄 □□/□□ 8 职业 □□ 9 现住址 谯城区五马乔口乔西村 10 联系电话 5983718 11 监护人姓名 徐金荣 二、就诊与报告情况 1 发生时间 2010 年 08月 20 日 09 时 40分 □□/□□/□□ □□/□□ 2 就诊时间 2010 年 08 月 20日 09 时 10 分 □□/□□/□□ □□/□□ 3 就诊单位 汤陵社区卫生服务中心 4 报告时间 2010 年 08 月 20 日 11 时 20 分 □□/□□/□□ □□/□□ 5 报告单位 汤陵社区卫生服务中心 6 报告人 孟静松 三、ml.粒）2010-08-20 10 接种途径 皮下 11 接种部位 三角肌 12 疫苗外观 正常 13保存容器 正常 14 保存温度（℃） 5C 15 有无批签发合格证书 有 16 疫苗是否送检 17 送检日期 18 检定单位 19 检定结果 (二) 稀释液 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1 稀释液名称 2 规格(ml/支) 3 生产企业 4 批号 5 有效日期 6来源 7 稀释液外观 8 保存容器 9 保存温度（℃） (三) 注射器 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1注射器名称 一次性注射器 2 注射器类型 1ml 3 规格 4 生产企业 上海 达美 5 批号 6 有效日期 2012212 7 来源 区防疫站 8 一支注射器接种人数 1人 9 消毒方式 (四) 接种人员与操作 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1 接种人员姓名 展坤 2 性别 女 3 年龄 25 4 工作单位 汤陵社区卫生服务站 5 何时从事预防接种工作 2007 6 是否接受过专业技能培训 是 7有无预防接种培训合格证 有 8 最近接受培训时间 2009 9 接种地点 10接种操作程序是否正确 是 七、其它情况 1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况： 2 当地类似症状疾病的发病情况： 八、结论 1 调查组结论 建议