心绞痛---幻灯片.pptVIP

冠 心 病 大连医科大学附属第一医院 王俊杰 右冠状动脉 右室 左室下壁/后壁 窦房结/房室结 左冠状动脉 前降支(LAD) 左室心尖 左室间隔前2/3 左室前壁 左束支 左室高位前侧壁 部分间隔右侧 部分下壁 左回旋支 左室低位前侧壁 左室高位前侧壁 左室下壁/后壁 分类、分型 稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 不稳定型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 冠状动脉造影 诊 断 冠心病易患因素（仅有不够） 典型发作性胸痛表现 发作时心电图改变 冠状动脉CT和（或）造影 心源性胸痛： 急性心肌梗死、主动脉夹层、重度瓣膜病、心肌病、 心肌心包炎、X综合征、心脏神经官能症 肺部疾患： 肺栓塞、胸膜炎、肺炎、纵隔肿瘤、气胸 消化道疾病： 反流性食道炎、食管裂孔疝、溃疡、胰腺炎、胆囊结石、 食管功能紊乱 神经肌肉疾病： 肋间神经痛、带状疱疹、骨软骨病等 鉴别诊断 稳定型心绞痛治疗 治疗目的—缓解症状、提高病人生活质量、延长或逆转动 脉粥样硬化进程，降低死亡率。 （1）发作时的治疗： 休息、硝酸酯类药—硝酸甘油、消心痛 （延迟见效或完全无效提示非冠心病或严重病变） （2）缓解期的治疗： 休息、避免诱因、冠心病二级预防 药物-硝酸酯类（5-单硝酸异山梨酯、消心痛） 第一次宜平卧及吸氧/耐药性，停10h 治疗原则—改善冠脉血供、减轻心肌耗氧及治疗动脉硬化 —钙阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平等） 减量、停服；与硝酸酯类药合用，其中硝苯地平可与? 受体阻滞剂服；维拉帕迷、地尔硫卓不宜和?受体阻滞剂用 —调脂药（主要是他汀类、贝特类） 改善内皮细胞功能和消退动脉粥样硬化斑块 他汀类—TC与LDL-C↑；贝特类—TG↑； 联合治疗（贝特类＋胆酸隔置剂或胆酸隔置剂＋烟酸）— TC 、LDL-C 和TG↑↑；慎用他汀与贝特类或烟酸合用 —?受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等） 与硝酸酯类药合用、剂量偏小，停药减量，禁忌证 冠心病人降脂治疗标准：TC ＞4.68mmol/L（180mg/dl）、 LDL-C ＞2.60 mmol/L（100mg/dl）、TG ＞2.26mmol/（200mg/dl） 目标水平：TC ＜4.68mmol/L（180mg/dl）、LDL-C ＜2.60 mmol/L（100mg/dl）、TG ＜1.70mmol/（150mg/dl） —抗血小板药 长期小剂量阿司匹林: 50-100mg Qd Po （3）预后：取决于病变程度、部位、侧枝循环、心功能 、心律失常、治疗方法选择 不稳定型心绞痛药物治疗 不稳定型心绞痛属非ST段抬高的急性冠脉综合征范畴，其发病基础是斑快破裂、痉挛、血栓形成，为未完全性冠脉闭塞，血栓成分主要以血小板为主的“白色血栓”。 治疗原则：稳定病变，防止病变进展，减少死亡和发展ST段抬高心肌梗死。 治疗措施：积极抗血小板、抗凝，抗缺血治疗，给予相应介入干预 低危险组短期留观或住院治疗，中危和高危险组住院治疗。 一般内科治疗 低危险组—留观24-48h后无心绞痛、缺血改变、左心衰及 心肌酶不高，可以出院。 中危和高危险组—伴心肌酶升高，住院时间长、治疗强化。 药物治疗 抗血小板治疗—急性期阿司匹林150-300mg/d，3d后改50- 150mg/d；替代药物氯吡格雷，查血常规 （WBC、PLA） 抗凝治疗—用于中危和高危险组病人，主要为普通肝素和 低分子肝素（APTT延长正常的1.5-2倍) ?-受体阻滞剂—劳累型心绞痛首选，变异型心绞痛不单独用， 注意禁忌证。 钙阻滞剂—变异型心绞痛首选，与?-受体阻滞剂慎用， 对有窦性心动过缓和左心功能不全者禁用地尔硫卓。 溶血栓治疗—禁忌 硝酸甘油：起始5微克/min，最高剂量≤80-100微 硝酸类药物 克/min 消心痛 劳力型心绞痛白天给药 白天和夜间或清晨发作 Q6h1次 ，剂量 10mg-40mg/次（取决于硝甘效果）