2010年金山区教职工医补充医疗保险.docVIP

2010年金山区教职工补充医疗保险 责任免除 1、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任： 急诊限3天用量，一般门诊限5天用量，门诊慢性病限14天用量。高血压、糖尿病和心脏病门诊可酌情限1个月用量。中汤药剂限7天用量（肿瘤患者限14天用量），一次门诊补液治疗限3天用量，上次门诊有两天以上余量的（高血压、糖尿病和心脏病酌情有5天余量），本次门诊不可重复续用相同药品。一次门诊理疗项目限两项，每项限5次。高压氧仓一个保单年度仅限5次量。保单年度结束，所有药品余量不得超过3天。 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任： 挂号费和诊疗费； 不符合《上海市城镇职工基本医疗保险办法》及相关文件规定的自费项目和药品； 社保分类药品中分类自负的费用； 教职工在非保险公司认可的上海市医保指定医院就诊的，急诊除外；（保险公司认可的医院请参见附件） 整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故； 被保人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物； 被保险人故意犯罪或拒捕；被保险人因殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品进行治疗的； 被保险人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医； 矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术、平足、屈光、眼镜、助听器装配、人工晶体植入、近视和斜视眼的矫形手术（含手术前检查费用）及其他先天畸形矫治治疗等项目； 各种美容手术、整形项目：如任何原因引起的皮肤色素沉着（含黄褐斑、痤疮、粉刺及去痣等项目）、祛疣、面膜，疤痕美容、激光美容、祛除纹身、除皱、祛雀斑、去疣、开双眼皮、眼袋手术、治疗白发、治疗秃发（含脂溢性脱发）、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等相关费用； 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目，各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目，各种预防、保健性、非药准字、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、电脑按摩、药物按摩、健身按摩等项目； 与此次诊断疾病不符、无相关主述或无疾病诊断的检查、治疗和用药； 代配药、外配药、病历涂改当时无加盖更正章、增补病历、抄（转）方、病历同前或同上配药、卡方不符的； 不符合住院标准的相关住院费用、超常规检查； 非发票原件、非医保发票、半联发票、发票打印不清、发票无就诊日期、手写发票、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的； 实施计划生育手术及手术并发症、各种不孕不育症、性功能障碍、产前检查及生育全过程中产生的费用； 被保险人有关爱滋病或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间、梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体检查等）、淋球菌引起的妇科炎症（包括支原体、衣原体检查等）等性传播疾病引起的医疗费用； 被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等的医疗费用； 购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢； 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染及所导致的疾病； 被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 被保人从事潜水、跳伞、攀岩活动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 特殊护理费、陪住费、取暖费、空调费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费用、病历费； 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定、各种疾病咨询费、医疗事故鉴定、各种验商费等； 临床基因扩增（PRC）检查、DNA测定。 附件1 指定（认可）医院名单 黄浦 长征医院 第九人民医院 仁济医院 妇产科医院 上海市口腔病防治院 黄浦区妇幼保健所 黄浦区中心医院 第二人民医院 黄浦区中西医结合医院 卢湾 瑞金医院 曙光医院 瑞金医院卢湾分院 东南医院 香山中医医院 卢湾区妇幼保健院 徐汇 中山医院 胸科医院 第六人民医院 中山医院分部 龙华医院 国际和平妇幼保健院 眼耳鼻喉科医院 肿瘤医院 儿科医院 徐汇区中心医院 第八人民医院 大华医院 徐汇区妇幼保健所 长宁 天山中医医院 长宁区妇幼保健院 光华中西结合医院 同仁医院 东方乳腺疾病医院 长宁区中心医院 市皮肤病性病医院 电力医院 静安 华山医院 华东医院 第一妇婴保健院 市眼病防治中心 儿童医院 静安区妇幼保健院 静安区中心医院 邮电医院 公惠医院 普陀 同济医院 普陀区中心医院 普陀区人民医院 普陀区利群医院 普陀区中医医院 普陀区妇幼保健院 闸北 第十人民医院 市中医医院 北站医院 闸北区中心医院 闸北区中医医院 闸北区妇幼保健所 市北医院 虹