中医病历书写要求医.docVIP

病案管理制度 1.门急诊病案由病员负责保管，门急诊化验单（检验报告）、医学影像检查资料结果均由病员自行负责保管。 2.病员住院期间的住院病案，由所在病区负责集中，统一保管。因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由病区指定专人负责携带和保管。 3.病员住院期间的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病案。 4.住院病员应有完整病案，病员出院（死亡），分管医师应在72小时内做好病志首页及索引卡的填写工作，并经各级医师签字，整理后病案统计科签收归档。出院病案应妥善保管、及时归档，如有遗失，一切责任由所在科室负责。 5.住院病案（包括急诊留观病案）由信息科负责收集、检查、整理、装订、登记后存放病案库保管。 6.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。 7.住院病案原则上不外借阅，如特殊情况借阅病案，需科主任、医务部签字后、阅后二周内归还。 8.因患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安、司法机关等，申请复印和复制病历资料，必须经医务部按有关规定验明有效证明材料方可同意复印或复制病历资料。 9.患者住院期间病历资料不予复制，因公安、司法机关、保险机构等需要出具病员住院资料者，可由主管医师书写病情说明，科室主任签字通过，经医务部签章确认生效。 住院病历质量监控管理办法 病历是体现医疗质量和判断医疗争议的核心依据，也是等级医院评审和各类检查的必检内容。为了有效监督临床科室病历质量，促使我院病历质量持续提高，特制订《辽宁中医药大学附属医院住院病历质量监控管理办法》。 第一条 组织管理 医院成立住院病历质量控制与评价领导小组，负责全院住院病历质量的监督、检查、考核。 第二条 监控依据 病历检查根据《辽宁中医药大学附属医院病历质量检查评分标准》、《住院病历内涵质量考核标准（试行）》及《辽宁中医药大学附属医院电子病历录入与管理基本要求》。执行国家中医药管理局2010版《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》。 监控方式 采取科室自控与医院监控两种形式。 科室自控：科室质控员负责监督、检查本科室运行病历质量及归档病历的终末质量，并在每月初5个工作日内向医务处报告上个月科室病历质控情况。 医院监控： 1、医务处每周在电子病历管理平台上抽查运行病历，重点检查病历书写的及时性。 2、医务处定期组织病历质控员到全院各病房现场检查，除检查病历书写的基本规范外，重点检查病历的内涵质量。 3、医务处电话通知指定科室、指定医师送病历到医务处接受检查。 4、医务处不定期聘请老专家检查住院病历，重点检查病历的内涵质量。 5、医务处对检查过的缺欠病历进行复查。 6、医务处定期抽查归档病历。 第四条 检查结果反馈方式 每次检查后，医务处将检查中发现的问题整理后形成反馈通知单（含处理意见），3个工作日内向科室主任反馈。反馈通知单一式两份，一份交与科室，指导临床医师修正病历缺欠，一份经科室主任签字后存于医务处备案。 第五条 处理措施 1、对病历得分95分以上的医师给予表扬。 2、对连续三次病历得分均在95分以上的医师准予三个月内病历免检；三个月后复查，仍旧符合免检条件者，可免检半年。 3、出现乙级或丙级病历的经治医师，调到医患关系办公室轮转三个月。 4、运行病历检查反馈单下发后，未在3个工作日内修正病历缺欠者，或当一个医师两次出现相同的较严重病历缺欠时，该医师到医务处进行诫勉谈话。 5、在同次病历检查中，科室有3名（含3名）以上医师病历出现相同较严重的缺欠时，在医疗管理例会上对科室提出批评。 6、在同次病历检查中，科室有2份（含2份）以上的病历被罚款时，将对科室进行相同数目的罚款，并在全院例会上对科室提出批评。 7、被处罚医师名单将在住院部1楼公示栏公示3天。 8、病历符合处罚条例时，由医务处下达处罚单，全质办在科室奖金内直接扣款。如奖金额低于罚款额时，责任医师持处罚单到财务处交款。 第六条 处罚条例 1、未在规定的时限内完成首次病程记录或入院记录，每份病历罚款200元。 2、24小时内未打印首次病程记录，或72小时内未打印入院记录，每份病历罚款100元。 3、超过5个工作日未记录病程记录，每份病历罚款100元。 4、首次主治医师查房记录或主任医师查房记录未在规定的时限内完成，每份病历罚款100元。 5、打印病历缺少相应医师手写签名时，根据情况处以50—200元罚款。 6、医患沟通书（医患协议书、医保患者入院告知书、医保类别认同书等）任何一项填写不合格，每份病历罚款100元。 7、医保患者自费、部分自费药品（项目）认同书无患者本人或家属签字，每份病历罚款100元。 8、手术同意书填写不合格，每份病历罚款100元。 9、麻醉同意书填写不合格，每份病历罚款100元。 10、输血治疗知情同意书填写