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中西医结合肝病学 一．总论 1.肝的位置 ? 右侧 前正中线 左侧 上界 右锁骨中线平第5肋 平剑胸结合处 左锁骨中线平第5肋间隙 下界 平右侧肋弓，8、9肋软骨结合处超出肋弓 剑突下3～5cm 7－8肋软骨入左肋弓，移行为左上界 2.肝外胆道系统 组成：肝左管、肝右管、肝总管、胆囊、 胆囊管、胆总管。 功能：将分泌的胆汁输送到十二指肠腔内。 胆囊（gallbladder）： （1）功能：储存、浓缩胆汁。 （2）位置：胆囊窝内，借结缔组织与肝相连。 （3）形态 :右肋弓交点。 胆囊管：3-4cm，近胆囊颈一段具有螺旋襞，结石易于嵌顿。 肝管：左右半肝内的毛细胆管分别汇合成肝左右管 肝总管：3cm，由肝左、右管汇合而成，下行于肝十二指肠韧带内。 胆总管：由肝总管和胆囊管汇合而成，长约4－8cm，直径0.6-0.8cm，位于肝十二指肠韧带内。 肝胰壶腹（Vater壶腹）：胆总管和胰管在十二指肠中部后内侧壁内汇合，形成一略膨 大的共同管道称～，开口于十二指肠大乳头。 肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）：位于肝胰壶腹周围。 3.胆汁的产生和排出途径： 1）平时：肝分泌胆汁——肝左右管——肝总管——胆囊管——胆囊（贮存） 2）进食后：胆囊收缩——胆囊管——胆总管——十二指肠肝分泌胆汁——肝左右管 ——肝总管——胆总管——十二指肠 4.肝脏的主要功能 (1)合成与贮存作用：大多食入的营养物质，通过胃与小肠消化吸收后，经门静脉进入肝脏，在肝脏中“加工”，通过肝细胞的作用合成许多人体所需的各种重要物质，如血浆蛋白(白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原、球蛋白)脂蛋白、糖元、胆固醇、胆盐等。同时，肝脏还对糖元、维生素、铁等物质有贮存作用。 (2)分泌胆汁：肝细胞能将血液中血红蛋白分解的不溶性胆红素代谢成可溶性胆红素，并重新释放入血通过肾脏排出或释放胆小管内，与胆盐、胆固醇等组成胆汁，排入十二指肠。其中胆盐有助于脂肪的消化和吸收。 (3)解毒作用：枯否细胞杀灭细菌、病毒，清除内毒素。肝脏能将吸收入体内的毒物或机体代谢过程中产生的有毒物质转变成为无毒或毒性较小的物质，加速其排泄，以保护机体免受毒害，维持正常生理功能。 (4)防御作用：肝内富含吞噬细胞，能吞噬和清除血中的异物，是机体防御系统主要组成部分。 (5)造血功能：在胚胎时期的肝脏有造血功能，正常成人肝一般已不参与造血，但仍具有这种潜在能力，在某些病理状态下，肝可以恢复一定的造血功能。 二．病毒性肝炎 1.甲型肝炎 a甲型肝炎病毒(HAV)：以肝脏损害为主的急性肠道传染病 以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年 b抵抗力：HAV体外较一般肠道病毒抵抗力强，低温下可长期存活。 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中； HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象 c病毒分型和抗原抗体系统： HAV只有有一个血清型 HAV只有一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志 d传染源: 主要为急性患者和亚临床、隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强 发病3～4周后，基本无传染性 e传播途径：HAV易通过食物和水在人群中传播 粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染 散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。 经食物传播:经食用受污染的贝壳类水产品、经产、供、销环节污染的食物 经水传播:卫生条件差的国家和地区 特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致 日常生活接触传播 我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东 低、农村高城市低 f易感人群及免疫力 普遍易感， 感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见 婴幼、儿童时期：甲肝的易感性最高 人群易感性：影响甲肝流行的关键因素 接种甲肝疫苗：降低人群易感性的重要措施 g发病机理 以往认为：HAV对肝细胞有直接杀伤作用。 目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主 h临床特点 1. 潜伏期：2～6周 2. 流行季节 ●各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。 ●甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。 3. 临床特点 ●HAV隐性感染多于显性感染 ●临床病例无黄疸型多于黄疸型 i预后 ●甲肝预后良好 ●无慢性化倾向 ●无演化成肝癌的危险 ●发生肝衰竭者罕见 j预防策略与措施 管理传染源:早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗 切断传播途径： 保护易感人群：主动免疫、甲肝减毒活疫苗、 2.戊型肝炎