唐修俊-腘窝外侧动脉穿支皮瓣的临床应用.pptVIP

* * 典型病例 讨 论 小腿后外侧上部血供来源腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉，腓肠浅动脉在腓骨头平面上方发出后与腓肠神经伴行，并有分支伴行于腓肠外侧皮神经的分支，小腿中段有胫后动脉的穿支，穿支动脉发出大量分支分布于皮神经及小隐静脉，小腿下段1/2有腓动脉穿支分布于皮神经及小隐静脉周围。  2004年张世民等提出随意型血供向轴型血供过渡的“链型皮瓣”概念，根据皮瓣内血供可分为轴型血管、链状血管及网状血管，腘窝外侧穿支血管及胫后动脉、腓动脉血管发出分支多数在皮神经及小隐静脉、深筋膜、浅筋膜、真皮内通过直接链状、网状及潜在吻合形成血管丛。 故皮瓣以腘窝外侧穿支血管为蒂，并以腘窝外侧穿支血管及胫后动脉、腓动脉血管发出穿支血管的纵向吻合血管网为皮瓣的轴向血管，故命名为腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣。腘窝外侧皮动脉有2条伴行静脉，并有细小的属支汇入小隐静脉，腘窝外侧皮静脉最终汇入腘静脉，这样保证了皮瓣的静脉回流。 钟世镇等认为在腓肠神经走行中，有2条纵行血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网，每一血管网均发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合。在腓肠神经干及小隐静脉近、中段及远端有来自腓肠动脉肌皮穿支、胫后动脉及腓动脉穿支发出的节段动脉，形成腓肠神经及小隐静脉旁的轴向血管，其轴向血管近端与腓肠外侧动脉形成链状吻合。 保留腓肠外侧皮神经的解剖基础及临床意义 Nakajima等报道伴行动脉与腓肠神经的距离平均为5 mm，与小隐静脉的距离为10 mm。Mojallal A等对腓肠神经与穿支血管进行详细解剖并通过造影显示保留皮神经与不保留皮神经皮瓣的切取范围没有明显差异，而且皮神经与穿支血管存在一定距离，这与Nakajima的报道相符合，由此可知，皮瓣存活的关键是腓肠外侧动脉与腓动脉穿支以及胫后动脉穿支的轴向链状吻合，故皮瓣切取时可保留神经。 保留腓肠外侧皮神经的解剖基础及临床意义 腓肠外侧皮神经除支配小腿后外侧以外，其远端与腓肠内侧皮神经在小腿中下段深筋膜浅层汇合组成腓肠神经支配足背外侧及足跟部感觉，通过保留腓肠内侧皮神经而避免并发足部部分感觉丧失。离断神经后其支配区域会出现冰凉、灼样、“死肉”等异常感觉。本组7例保留神经于供瓣区，术后早期因神经牵拉其支配区域稍感麻木，但由于基底为肌肉组织，血供丰富，麻木感很快恢复；而神经离断的5例患者均出现不同程度感觉障碍，6个月后因腓肠内侧神经的代偿而逐步恢复。 保留腓肠外侧皮神经的解剖基础及临床意义 保留皮神经的解剖学基础 Mojallal A, Wong C, Shipkov C, et al.Vascular supply of the distally based superficial sural artery flap: surgical safe zones based on component analysis using three-dimensional computed tomographic angiography. Plast Reconstr Surg. 2010,126(4):1240-1252. 保留皮神经的解剖学基础 保留皮神经的解剖学基础 皮瓣保留皮神经的解剖学基础 95%的儿童烧伤创面为热液烫伤、火焰烧伤所致，致伤深度常局限于皮肤，不易伤及皮下组织。腘窝外侧穿支皮动脉口径较大，位置较深，烧伤不易破坏。我科应用腓肠肌内侧头穿支皮瓣及腘窝中间混合蒂穿支皮瓣修复腘窝瘢痕均取得成功，故可以腘窝外侧动脉为蒂，切取小腿后侧腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣。 ①该皮瓣血管解剖较为恒定表浅，血管直径粗大，血供可靠，可切取范围大； ②皮瓣质地薄，耐摩擦，以皮瓣受区相临近； ③皮瓣供、受区在同一视野，操作简便； ④本组7例皮瓣切取时保留皮神经于供区，可减少供区损伤，最大程度保留了小腿后外侧皮肤感觉； ⑤皮瓣修复创面后皮瓣与患儿同步发育，不影响关节发育，且皮瓣伸展性好，挛缩增厚的瘢痕张力减轻后变软、变平。 ①术前常规用便携式超声多普勒血流探测仪探测腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉穿支，初步评估穿支血管及小腿后侧血供情况，便于皮瓣设计； ②由于腓肠外侧动脉穿支的出现有一定变异 ，当腘窝外侧皮动脉缺如时，若能在腓骨头后方探查到膝下外侧动脉降支，可以将其作为皮瓣的血管蒂； ③若腘窝外侧动脉穿支血管较细，则保留腓肠侧外侧皮神经以增加皮瓣部分血供，皮瓣蒂部携带2cm～3 cm皮下筋膜及1.5cm～2 cm宽皮肤，以明道移位； ④由于皮瓣本身要收缩且过度矫正能防止再次挛缩，故皮瓣范围应比创面大20%； ⑤皮瓣切取时若穿支血管与皮神经交错，则将皮