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手术知情同意书模版 手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案注手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。有一定危险性可能产生不良后果的检查 由于患者体质特殊或者病性危笃可能对患者产生不良后果和危险的检查临床试验性检查收费可能对患者造成较大经济负担的检查。特殊治疗知情同意书模板 特殊治疗知情同意书 尊敬的患者： 您好！根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性可能产生不良后果的 由于患者体质特殊或者病性危笃可能对患者产生不良后果和危险的临床试验性治疗收费可能对患者造成较大经济负担的。替代医疗方案 患者本人不同意手术但拒绝签字，认为风险太大，医生又不能承诺任何风险可以百分百避免，已详细告知不做手术的严重后果及保守治疗的各种方法和注意事项，特别是发生嵌顿后应尽快到医院诊治等医嘱，但其委托人理解并签字，特此说明。 告知医师：高某 闻某 2010.10.12.11时15分 注手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。替代医疗方案 □2、术中周围组织脏器损伤及相应并发症，肝脏、胆道损伤（胆汁性腹膜炎、肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等） □3、术中因粘连重、解剖变异、肿瘤等因素而中转开腹手术可能。 □4、皮下气肿、气胸、空气栓塞、高碳酸血症。 □5、术后结石复发，胆管残留结石。 □6、术后出血，需二次手术。 □7、术后腹腔感染，且有诱发或加重胶原病之风险。 □8、术后呼吸、泌尿系统感染，下肢深静脉血栓形成。 □9、术后腹痛症状可能不缓解。 □10、胆囊切除术后综合症（长期腹泻、疼痛症状不缓解） □11、粘连性肠梗阻。 □12、切口积液、血肿、感染、愈合延迟、切口疝。 其他：_________________________________________________________________________。 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 【术后主要注意事项】 按医嘱时间进食。早期下地活动。注意皮肤巩膜有无黄染。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 经治医师签字:_高某 签字时间：2010年 10月15日_14 _时_30分 签字地点： 医师办公室 术者签字：闻某 签字时间：2010年 10 月 15 日_15 _时_10 _分 签字地点： 医师办公室 患者 及委托人意见 我及委托人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就_第1到12项_（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况； 医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明 (请患者或委托人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我__同 意 （填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。 并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。 患者签字：___王某_________ 委托人签字： 签字时间：2010年 10 月 15 日_15_时_15_分 签字地点： 医师办公室 我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。 患者签字：__________________ 委托代理人签字： 签字时间：