糖尿病研究新动向第医21期.docVIP

综述 2型糖尿病的胰岛素治疗 R.Keith Campbell and John R.White Jr 目的：对2型糖尿病患者中胰岛素治疗日益普遍的应用和进行胰岛素治疗时各方面的实际问题进行总结。资料来源：经MEDLINE医学数据库搜集认证的1995-2001年的近期科研与临床文献，采用术语口服制剂、2型糖尿病、胰岛素治疗、血糖控制与糖尿病并发症、葡萄糖毒性、胰岛素类似物lispro、aspart和glargine。研究选择：汇总随机化、对照性关键的大型（1000患者或以上）和有意义的较小型临床试验报导。对于和胰岛素类似物相比较的研究，就其特征和临床重要性，作者抽样总结了已被认证的试验。 资料综合：严格控制血糖有助于减少糖尿病并发症的危险。证据表明早期胰岛素治疗有助于纠正2型糖尿病中潜在有致病性的异常情况并改善远期血糖控制。因此，一些糖尿病专家提倡在2型糖尿病者中应较以往更早地进行胰岛素治疗。胰岛素方案应设计成模拟人体自然生理状态的胰岛素分泌，包括胰腺持续基础量释放和对糖负荷产生的急速释放。采用新的胰岛素类似物是达到此理想的有用方法。胰岛素类似物glargine在日一次皮下注射时可近乎恒定无高峰地释放。两种新的速效胰岛素类似物lispro（Humalog-Lily）和aspart(Novolog-Novo Nordisk)允许餐前即刻注射，而无须如普通胰岛素餐前30分钟注射，增加了病人就餐上的灵活性。 结论：应使病人相信早期进行胰岛素治疗是可以改善远期健康的有利之事，而不是代表病情恶化。 J Am Phar Assoc.2002;42:602-11 2型糖尿病是糖尿病的最常见类型，波及95%该病患者——估计1500万美国人1。1型糖尿病患者胰岛β细胞不能分泌胰岛素，而2型患者被确定为具有下述两种病理缺陷或其一：胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌异常。 胰岛素抵抗包括患者外周组织不能有效地对胰岛素——以至葡萄糖产生反应并利用。此外，胰岛素不能正常地向肝脏传递信号以减少其葡萄糖产量（肝胰岛素抵抗），导致肝糖产量失控而过剩。两种缺陷均造成血浆葡萄糖浓度升高。 随着2型糖尿病恶化，胰岛素分泌受损渐明显。首先，早期相胰岛素分泌（即储存的胰岛素在进食时的快速释放反应）丧失。在此后的病程中，晚期相胰岛素分泌，包括新生胰岛素，也受到损害1。 尽管就胰岛素分泌受损或胰岛素抵抗是否为2型糖尿病的根本缺陷这一问题仍存争议，但普遍认同的观点是胰岛素抵抗在糖尿病发病之前许多年就已出现2。 胰岛β细胞对胰岛素抵抗的代偿反应是持续增加胰岛素分泌以维持正常血糖水平。实际上，β细胞的代偿跟不上胰岛素抵抗的加重，故而发生高血糖。慢性高血糖可导致所谓“葡萄糖毒性”（这一名词创生于1990年，用以描述继发于长期高血糖的胰岛素分泌受损）3, 4。高血糖的出现抑制了正常情况下血糖升高时胰岛素分泌的增加3。β细胞功能不全的确切机理尚未充分明了；这些机理可能包括一种高血糖对某些环节的直接作用，这些环节涉及β细胞的葡萄糖代谢或胰岛素分泌或β细胞因“过劳”而耗竭了某种自身分泌胰岛素所必需的物质3, 4。此外，高血糖可使胰岛素抵抗加重5, 6。 由于2型糖尿病者个人并非依靠注射胰岛素维持生命，许多人认为2型是糖尿病中最轻的类型。事实上2型糖尿病是一种可伴有许多危害性并发症的严重疾病。如同1型糖尿病，2型糖尿病可造成微血管并发症（糖尿病视网膜病变，肾病，和神经病变）。2型糖尿病患者同样有着更大的大血管并发症的危险（动脉粥样硬化，冠心病，中风，和外周血管病）。 更糟糕的是，2型糖尿病进展隐袭且多年不被查出。研究表明，早在临床诊断该疾病的10～12年之前2型糖尿病已发生，并且在此中间阶段微血管并发症可能已发展7，8。事实上，糖尿病可能是在某一并发症已很明显时被最初诊断，例如常规眼科检查时发现视网膜病变1。此外，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明2型糖尿病是一种无论治疗与否都进行性恶化的疾病9。由于该病具有进行性特征，医务人员必需经常评估患者的治疗方案病调整选择药物以达到期望的血糖和糖化血红蛋白（Alc）浓度。 本文总结了2型糖尿病临床处理的常规方法，并阐述了胰岛素治疗（包括较新的胰岛素类似物的应用）对该病的显著作用。 治疗的目标与种类 对2型糖尿病患者适当的初始治疗的基本根据是其空腹血糖（FPG）水平。根据我们已设置的一个方案（见图1），如果FPG低于200mg/dL，初始治疗应为调整生活方式，以减少热能和碳水化合物摄入为目的的饮食控制以及规律的有氧运动。 血糖控制的目标是，如美国糖尿病协会推荐，使餐前空腹血糖在80～120mg/dL，睡眠时血糖在100～140mg/dL，且Alc水平低于7%。如果患者的FPG为200mg/dL或更高，或者单靠饮食控