14病历书写质量测评医标准张庆宪.docVIP

病历书写质量评价参照标准 项目 检查内容与方法 扣分标准 扣分原因 基本 要求 1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书 写错字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹； 3、上级医师要按照病历书写时间要求72小时以 内修改病历缺陷，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认； 4、病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。 一处不符合要求扣1 分； 有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历； 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0.5分； 应标注页码的部分空一项扣0.5。 归档 顺序 1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录(死亡记录)；4、住院志；5、病程记录[包括(1)首次病程记录,(2)日常病程记录,(3)上级医师查房记录,(4)疑难病历讨论记录,(5)交接班记录,(6)转科记录,(7)阶段小结,(8)抢救记录,(9)会诊记录,(10)术后首次病程记录,(11)死亡病历讨论记录]；6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单 2、3、4、5中的[（1）（3）（6）（8）（10）（11）]、6、7、8、9、10、12、、13、14、16、19、20、21、22等应有项缺一项即为丙级病历； 出院病历未按照顺序整理一处扣1分，注：转科病人应有（6）。抢救或死亡病人应有（8）或（11）。输血病人应有7。手术病人应有6、8、9、10、11、12、13（各种穿刺术、四类手术、局麻手术除外）。 病案 首页 应逐项准确填写、不空项，身份证一项可根据实际情况填写或添“未带”。 传染病漏报扣11分； 空一项或者填错一项扣0.5分。 出院记录或死亡记录 1、出院记录内容包括:入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号； 2、死亡记录内容包括：入院时间、死亡时间、 入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号； 3、出院记录要求出院后72小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成。 4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。 内容缺一项扣1分； 内容缺一项扣1分； 未能按时完成书写一例 扣5分； 缺本院医师签名扣5分。 项目 检查内容与方法 扣分标准 扣分原因 入 院 记 录 1、一般项目应填写完整。 一般项目填写不全一处扣0.5分。 2、主诉：体现症状+体征+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。 主诉不精练或不完整扣1分。 3、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。 缺现病史扣11分，主诉与现病史不符扣3分，缺项一处扣2分，描述不准确一处扣1分。 4、既往史：包括平素健康状况、疾病史（应有系统回顾，文字简洁）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。 每缺一项扣1分。 5、个人史：与本病有关经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。 缺个人史扣5分。 6、婚姻史:结婚年龄,爱人健康状况,夫妻感情. 缺婚姻史扣5分。 7、月经及生育史:月经情况,孕育情况. 缺月经生育史扣5分。 8、家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的健康状况。 缺家族史扣5分。 9、体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；黏膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房 和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。 缺体检扣11分，体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分，描述不准确一处扣0.5 分。 10、要求：体格检查系统全面记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科检查： 手术科室或特殊专科使用通用的住院志的要求有专科情况，特殊专科按专科要求检查记录。 缺应有专科检查5