第一章 SEPS手术(腔镜深筋膜下穿通静脉离断术)-治疗下肢静脉性溃疡-资料.doc

引 言 下肢慢性静脉功能不全是一组下肢静脉病症的总称，包括下肢浅静脉扩张或静脉曲张，腿部乏力、沉重、胀痛、浮肿，皮肤营养性改变或静脉溃疡等临床征象。而许多研究认为CVI的皮肤损害是深或浅静脉，或两者静脉返流导致的交通支静脉瓣膜关闭不全以及肌肉泵功能衰退等共同作用的结果，但以交通静脉瓣膜关闭不全的作用尤为明显。总之，普遍认为静脉溃疡多发生于静脉返流性疾病，伴有交通静脉瓣膜关闭不全者占86％以上。 交通静脉在深、浅静脉之间，以及大小隐静脉之间沟通。在正常情况下，交通静脉的功能是将浅静脉系统的血液向深静脉系统引流，进而向心脏回流。如近端静脉压力增高，交通静脉瓣膜破坏功能不全，下肢深静脉系统的血液就会经过交通静脉向浅静脉系统异常逆流，引起小腿浅静脉曲张淤血，发生静脉性溃疡。 交通静脉瓣膜关闭不全的治疗方法主要有：①筋膜下交通静脉结扎术②筋膜外交通静脉结扎术③腔镜深筋膜下交通静脉结扎术。 1938年Linton首创筋膜下交通静脉结扎术治疗交通静脉瓣膜关闭不全，1953年Cocket提出改进意见，即在筋膜外结扎功能不全的交通静脉。但该术式创伤大，切口延迟愈合、感染、皮肤坏死等并发症较多，其应用受到限制。1985年Hauer 首次用内镜做深筋膜下交通静脉切断术，但该术式未引起足够重视，直到90年代后，由于内镜和光纤技术的发展，该术安全，微创、有效且并发症少的优点才逐步体现。但现在对SEPS的手术适应症存在较大争议。Pierik等主张SEPS的手术适应症只用于严重的CVI，CEAP临床分类4级以上，即活动性溃疡（C6），愈合后的溃疡（C5），皮肤色素沉着、疼痛、皮肤和皮下组织硬结（C4）的病例。而Stuart认为SEPS应作为下肢静脉曲张常规治疗的组成部分，C2和C3的病人也具有SEPS手术适应症。因此，现亟需规范SEPS手术适应症。我院血管外科自2006年6月至2006年12月共对32例CEAP临床分类4级以上患者行SEPS术，并对其随访，现总结如下。 材料与方法 一、研究对象 SEPS＋大隐静脉高位结扎＋剥脱术组（A组）：自2006年6月至2006年12月所有CEAP分级4级以上且经下肢静脉顺行造影证实有交通静脉瓣膜功能不全的患者，共32例。其中C4（皮肤色素沉着、疼痛、皮肤和皮下组织硬结）22例，C5 (愈合溃疡)3例,C6 (活动性溃疡) 7 例。年龄32～75 岁。男女之比为2.2∶1。 大隐静脉高位结扎＋剥脱术组（B组）：从2006年1月至2006年6月所有CEAP分级4级以上且经下肢静脉顺行造影证实有交通静脉瓣膜功能不全的患者，共29例。其中C4（皮肤色素沉着、疼痛、皮肤和皮下组织硬结）21例，C5 (愈合溃疡)2例,C6 (活动性溃疡) 6例。年龄34～82 岁。男女之比为2.63∶1。 上述两组患者均行单侧下肢手术。 二、手术方法 A组：先行腔镜下深筋膜下交通静脉结扎术完成对小腿内侧交通支的离断。表浅曲张静脉仍采用大隐静脉高位结扎＋剥脱术。SEPS手术方法,见图1。在硬膜外麻醉下,消毒铺巾,取头低脚高位,用纱布垫垫高膝关节,,取小腿内侧胫骨结节下10 cm 胫骨旁3 cm处作1 cm横切口（A 切口）,切开皮肤直至深筋膜下，适当分离疏松间隙后,置入10 mm腹腔镜Trocar A ,用转换棒进入,钝性分离深筋膜下间隙形成多个隧道,然后插入光源并同时灌注CO2 气体,压力维持在15 mmHg（1.95kPa）左右 ,在摄像引导下,于原切口内侧旁开4～5 cm处作同样皮肤切口(B 切口)穿刺进入另一10 mm腹腔镜Trocar B,放置操作钳,分离和剪断疏松结缔组织,发现交通支后,对于粗大的交通支用钛夹钳夹后剪断,细小的交通支可用电凝后离断，或使用5 mm 超声刀，先用低频凝固,后用高频予以逐支离断。术后用弹力绷带压迫患肢,用低分子肝素抗凝2～3天,预防下肢深静脉血栓形成。2～3天内减少活动，避免筋膜腔内出血导致血肿并发症。 B组：采用单纯大隐静脉高位结扎加剥脱术。术后予弹力绷带压迫患肢，鼓励患者术后24小时下床活动。 三、统计学处理 采用SPSS12.0软件对统计结果进行处理，统计方法采用成组设计的t检验和χ2检验，检验水准为α=0.05。 结果 所有患者均成功随访3～4个月，结果如下： 1.症状改善和分级提高的比较：自觉下肢酸胀、疼痛、瘙痒等症状明显缓解的患者，A组有65.25%，B组有41.38%，虽然A组缓解率较高，但两者没有统计学差异（P 0.05）。CEAP分级提升至C1～C3的患者A组4例，B组有3例，两者无统计学差异(P 0.05)。 2. 静脉曲张复发、血肿、切口感染等并发症率的比较：A组没有复发，B组有6人复发静脉曲张，B组的复发率较A组高，且两者有统计学差异（P