第3章 采用全麻或连续硬膜外麻醉.doc

采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约10～14cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130°，前倾角约13°，螺钉尖端据股骨头约1cm，骨折远端打入4～5枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。　图1图2 　　1.3 术后处理 　　术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素5～8天，24～48h内依引流情况拔除引流管， 2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。 　　2 结果 　　37例患者随访时间：4～18个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：16～32周，切口均甲级愈合，37例于术后12～18个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围[2]正常。 　　3 讨论 　　我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。 　　股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差[2],而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果肯定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则[3]、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益肯定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生[4]。 　　综上所述，股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折治疗中，很好地满足了对内固定器整体要求和对骨折断端相对位置的固定，减小了对股骨颈损伤，疗效肯定, 安全可行，适应证广，适合基层医院广泛推广应用。 【参考文献】 1 吴在德.外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003：7.　　2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学,第3版.北京:人民军医出版社，2005：3.　　3 (瑞士)鲁迪(Thomas P.Ruedi),(英国)墨菲(William M.Murphy),王满宜(译). 骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003:3.　　4 郜晏星,孙克洪,沙 明,等.小切口股骨近端解剖钢板治疗股骨转子间骨折.临床骨科杂志,2004,7(4)：436-437.mmHg，血糖控制在7-8mmol/L，术前积极治疗颅脑损伤，胸部损伤 血气胸 ，增强心肺功能。 1.3手术方法：多采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，取患侧股骨近端外侧切口，术中暴露骨折，对粉碎性骨折先用拉力钉固定大转子顶点区的碎骨块。C臂透视牵引复位骨折，纠正肢体对