第3章 病史采集、内、外科技能操作评分表课件.doc

济宁医学院病史采集评分表 （随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成） 教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目 评 分 标 准 分 值 得 分 问诊内容 70分 一般项目 （5分） 姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确 5 现病史 （50分） 起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因 6 主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素 10 病情的发展与演变 6 伴随症状 6 鉴别诊断症状 6 诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果 10 二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史 6 相关病史 （15分） 既往史 3 个人史 3 月经史（儿科为“出生史”） 3 婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”） 3 家族史 3 问诊技巧 20分 条理性强、能抓住重点 6 能够围绕病情询问，语言通俗易懂 6 无暗示性、诱导性、责难性提问 6 在规定时间内完成病史采集 2 职业素质 10分 服务态度好，对患者关心体贴 5 沟通能力强，巧妙引导，不生硬打断患者叙述 5 总 分 100 主考教师： 　 职 　 称： 年 月 日 济宁医学院体格检查评分表 （随机抽取学生不熟悉病例，30分钟内完成） 教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目 评 分 标 准 分 值 得 分 体格检查内容 80分 体温 脉搏 呼吸 血压 2 一般情况 2 淋巴结 3 头部 1 眼睛 1 耳、乳突 1 鼻 1 口腔 1 颈部 4 胸部、胸廓 2 心脏：视诊 3 触诊 3 叩诊 5 听诊 6 肺脏：视诊 2 触诊 3 叩诊 5 听诊 6 腹部：视诊 3 触诊 6 叩诊 3 听诊 3 四肢、脊椎 3 生理反射 4 病理反射 4 脑膜刺激征 3 体格检查能力 10分 体检顺序及手法正确，体征准确 8 在规定时间内完成体格检查 2 职业素质　　　10分 珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神 5 注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5 总 分 100 主考教师： 职 　 称： 年 月 日 济宁医学院病历书写评分表 （随机抽取学生不熟悉的病例，1小时完成） 教学医院： 学生姓名： 学 号： 专业： 患者姓名： 住 院 号： 诊 断： 项 目 评 分 标 准 分值 得分 主诉 5分分 主诉(主要症状或体征的性质、部位及时间) 5 现病史 20分 起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因 4 主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素 4 病情的发展与演变 4 伴随症状 2 与鉴别诊断有关的阴性资料 2 诊疗过程及效果 2 一般状况及相关现病史 2 其他病史 15分 既往史 男 女 5 5 个人史 4 2 月经史（儿科为“出生史”） 0 3 婚姻生育史（儿科为“生长发育史”） 3 3 家庭史 3 2 体格检查 内科25分 外科20分 一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结) 内 外 4 2 头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉) 4 3 颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺) 4 3 胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏) 4 4 腹部检查(视、听、叩、触) 4 4 脊柱及四肢 2 2 神经系统检查(至少有