入院记录书写规范医.pptVIP

入院记录书写规范 广州中医药大学第一附属医院 医务科 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 住院病历格式及书写要求 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 一、一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地址、单位、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度 出生地：最低填到县（区）一级，如：广州市白云区 常住地址：以邮政通讯地址为据，如：广州市机场路16号 病史陈述者：注意意识障碍患者、失语患者、儿童患者等，病史陈述者不可能是本人。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 二、主诉 定义：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作为主诉内容。 可能产生“诊断已明确”的错觉，对临床诊断和治疗产生误导。 如：一位有5年高血压病史的患者，一直服药治疗，血压较平稳，近3天因出现头昏症状而住院。主诉：“患高血压病5年，头昏3天。” →诊断：高血压病？而真正诊断：缺铁性贫血 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 二、主诉 对于无症状或体征，或虽有症状或体征，但并非因相应症状或体征而就诊的情况，可直接说明其就医的主要原因或目的。 非因病就医情况：如正常产妇到医院待产：“停经9月余，要求入院待产。” 由于常规体检，发现临床辅助检查结果异常，但目前没有症状和体征，可使用辅助检查结果或诊断名称作为主诉内容。如：“体检B超发现肝脏占位性病变7天。” 后续继续性治疗：如：“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物。” Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 二、主诉 主诉的基本要求 重点突出，高度概括，简明扼要。 能说明本次就诊的主要原因或目的。 与主要诊断相关联。 一般1~2句话，20个字左右。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 三、现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。主要内容包括： 发病情况：发病的时间、地点、可能的病因和诱因、起病缓急、前驱症状； 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状； 发病后诊疗经过及结果； 结合中医“十问歌”，记录目前情况； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 三、现病史 与本次疾病虽无紧密关系，但需治疗的其他疾病情况，可另起一段予以记录。 注意事项： 现病史要与主诉一致。 按时间顺序书写， 记录以往治疗经过时, 不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。 准确使用医学术语。 引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加用引号“ ”, 以示区别。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 四、既往史 指患者过去的健康和疾病情况。内容包括： 一般健康状况； 疾病史：尤其是高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史； 传染病史：包括病毒性肝炎、结核等疾病史； 预防接种史：尤其是未成年患者； 手术史； 外伤史； 输血史等。 Evaluation only. Crea