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慢性阻塞性肺病的诊疗进展 一、病因：COPD的病因至今仍不十分清楚，但已知与下列危险因素有关:吸烟、大气污染、气道高反应性、儿童时期下呼吸道感染、遗传。 二、临床表现 （一）症状 早期患者，即使肺功能持续下降，可毫无症状，及至中晚期，出现咳嗽、咳痰、气短等症状，痰量因人而异，多为白色粘液痰，合并细菌感染后则变为粘液脓性，在长期患病过程中，反复感染和缓解是本病的特点，感染常发生于冬季。咯血不常见，但痰中可带血丝，如有咯血，则应进一步检查，以除外肺癌和支气管扩张，晚期患者气短症状常非常明显，即使是轻微的活动，都不能耐受。 （二）体征 晚期患者可见缩唇呼吸，呼气时嘴唇呈吹口哨状，以增加气道内压，使肺泡气缓慢地呼出，避免气道过早地萎陷，以致残气量增加。患者常采取上身前倾，两手支撑在椅上的特殊体位，此种姿势，可固定肩胛带，使胸大肌和背阔肌活动度增加，以协助肋骨的运动。患者胸廓前后径增加，肺底下移，呈桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，肺底可有少量湿罗音，如湿性罗音较多，则应考虑合并支气管扩张，肺炎，左心衰竭等。COPD在急性加重期，肺部可听到哮鸣音，表示支气管痉挛或粘膜水肿，粘液堵塞，但其程度常不如支气管哮喘那样严重而广泛，患者缺氧时，可出现紫绀，如果有杵状指，则应考虑合并肺癌或支气管扩张，合并肺心病时，可见颈静脉怒张，伴三尖瓣收缩期反流杂音，肝肿大、下肢水肿等，但水肿并不一定表示有肺心病，因COPD呼吸衰竭伴低氧血症和高碳酸血症时，肾小球滤过度减少也可发生水肿，单纯肺心病心衰时，很少有胸水，如有胸水则应检查原因，以除外其它原因所致的胸水，例如合并左心衰竭或肿瘤等，呼吸衰竭伴隔肌疲劳时可出现胸腹反向呼吸运动，即在吸气时，胸廓向外，腹部内陷，呼气时相反，肺性脑病时，患者可出现嗜睡神志障碍，与严重的低氧和高碳酸血症有关。 三、[分级与分期] (1)0级：为危险期，患者的肺功能正常，有慢性症状(咳嗽、咳嗽)； (2)I级：为轻度COPD，FEV1／FVC70％，FEV1占预计值的百分比≥80％，伴或不伴有慢性症状(咳嗽、咳痰)； (3)Ⅱ级：为中度COPD，FEV1／FVC70％，30％≤FEV1占预计值的百分比80％(ⅡA：50％≤FEV1占预计值的百分比80％；ⅡB： 30％≤FEV1占预计值的百分比50％)，伴或不伴有慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)； (4)Ⅲ级：为重度COPD，FEV1／FVC70％，FEV1占预计值的百分比30％或FEV1占预计值的百分比50％，合并呼吸衰竭或临床有右心衰竭的体征。 上述的FEV1值均指应用支气管扩张剂后的FEV1。 在COPD发展过程中，根据病情可分为急性加重期(AECOPD)和稳定期。急性加重期：患者在短期内咳嗽、气短加重，痰量增加，变为脓性或粘液脓性，肺部出现哮鸣音或伴发热，水肿等；稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 四、治疗 （一）稳定期的治疗 1、戒烟：COPD与吸烟的关系十分密切，应尽一切努力劝患者戒烟，戒烟以后，咳嗽、咳痰可有很大程度的好转，对已有肺功能损害不能逆转，但戒烟后也可以明显延缓病情的发展，提高存活率。 2、预防治疗感染：病毒与细菌感染是病情加重的诱因，因寄生于COPD患者下呼吸道的细菌经常为肺炎球菌与嗜血流感杆菌，如痰色变黄，提示细菌感染，可选用羟氨青霉素、安灭菌、头孢克洛、西力欣等，重症患根据痰培养结果，给予抗菌素治疗。为提高机体的非特异性免疫力，预防感冒诱发COPD急性加重，可肌注核酪、气管炎菌苗或死卡介苗皮肤划痕接种等。 3、排痰：COPD患者的咳嗽是因痰多引起的，因此应助其排痰而不是单纯镇咳，有些患者痰液粘稠，不易咳出，不仅影响通气功能，还会增加感染机会，可口服沐舒痰、氯化胺等，也可超声雾化吸入，注意补充液体，进液量过少则会使痰液干燥粘稠，不易咳出。 4、β2-受体激动剂：能扩张支气管，并有刺激支气管上皮细胞纤毛运动以利排痰的作用，可以预防各种刺激引起的支气管痉挛。常用的有喘乐宁、喘康速等。 5、抗胆碱能药物：抗胆碱能药物对于COPD患者扩张支气管的作用强于β2-受体激动剂，但二者合用则比单一制剂作用更强。吸入剂溴化异丙托品用定量吸入器（MDI）每日喷3-4次，每次2喷，每喷20μg，必要时每次可喷40-80μg，剂量愈大则作用时期愈长；水溶液用雾化吸入（雾化器）每次剂量可用至0.5mg，由于此药副作用少，可长期吸入。 6、氨茶碱：有扩张支气管，加强支气管上皮细胞纤毛运动，改善膈肌收缩力的作用，根据病情缓急可口服或静脉点滴。 7、肾上腺皮质激素：大约对15-20%的COPD患者有较好的效果，有解痉、消炎、抗过敏与消除粘液