心绞痛耐药性.docVIP

（教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 第三节 抗心绞痛药 心绞痛是冠心病的主要症状。是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。发作时胸骨后部及心前区出现阵发性压榨性疼痛感觉，并可放射至左上肢。 影响心肌耗氧量的因素有：心室壁张力、心率及心肌收缩力 影响心肌供氧因素有：冠脉流量，心内—外膜血流分布，侧枝循环及动—静脉氧差 心绞痛发作原理：心肌供氧与心肌耗氧失衡 心绞痛的分型： ①稳定型(冠状动脉粥样硬化) 常见于情绪激动、劳累寒冷等心肌需氧量增加的情况，治疗药物有硝酸酯类、β受体阻断药及钙通道阻滞药。 ②不稳定型(稳定型心绞痛和心肌梗死的中间状态) 发生很突然，发作时间可延长，疼痛强度会改变，常发生在休息时，可发展为心梗或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。主要治疗药物为硝酸酯类。 ③变异型(冠状动脉痉挛) 常在夜间或休息时发作，治疗药物有硝酸酯类、钙通道阻滞药、ACEⅠ等 一、常用药物 （一）硝酸酯类 硝酸甘油 【药动学】 口服首过消除明显，一般不口服给药 舌下含化易吸收，无首过消除，起效快，作用持续时间短，急救时常用。 【药理作用】 1、降低心肌耗氧量 舒张全身静脉和动脉，减少心肌耗氧量 硝酸甘油→舒张血管和平滑肌→全身静脉、动脉舒张 → 2、增加缺血区血流量 舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧支血管→缺血区供血↑ 容量血管扩张→回心血量↓→心室舒张末期心腔内压↓→室内压对心内膜下层血管压迫↓→血流从心外膜流入心内膜下层→增加心肌缺血区灌注量 【临床用途】 1、治疗及预防心绞痛 对各型心绞痛都有效。 舌下含服能迅速缓解心绞痛急性发作 局部外用油膏、缓释膜等可预防发作 2、急性心肌梗死 减少心肌耗氧量、抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小。但应限制用量，以免血压过度下降。 3、治疗急、慢性心力衰竭 扩张外周血管，减轻心脏前、后负荷，改善心肌泵血功能。 【不良反应】 1、血管舒张反应 ①皮肤血管扩张→颈、面潮红，发热 ②脑血管扩张→搏动性头痛 ③外周血管扩张→体位性低血压、晕厥 ④反射性交感N(+)→心率↑、心肌收缩加强→心肌耗氧量↑→加重心绞痛 2、高铁血红蛋白症 3、快速耐受性 连续用药2-3周可产生，停药1-2周可消失 采用小剂量间歇给药法。 硝酸异山梨醇酯(消心痛) 1、作用与硝酸甘油相似，较弱，较长 2、不良反应轻，与硝酸甘油相似。 （二）β受体阻断药 普萘洛尔 【药理作用】 1、降低心肌耗氧量 阻断心肌β1受体→心率↓、心收缩力↓→耗氧量↓ 2、改善心肌缺血区供血 ①心肌耗氧量↓→非缺血区血管阻力↑→血液由非缺血区流向血管已扩张的缺血区，增加缺血区供血↑ ②β1受体(—)→心率↓→舒张期↑→冠脉灌注时间↑→血液从心外膜流向心内膜缺血区↑ 3、改善心肌代谢 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取 保护缺血区线粒体的结构和功能 维持缺血区ATP和能量供应 促进组织中血红蛋白结合氧的分离，增加组织供氧 不利影响： 1、阻断冠状动脉β2受体→冠脉收缩→心肌供血、供氧↓ 2、心肌收缩力↓→心输出量↓→心室容积↑→室壁张力↑→耗氧↑ 普萘洛尔+硝酸甘油→协同、互补 【临床用途】 1、稳定型心绞痛，尤适用于伴高血压，心律失常的患者。 2、心梗早期治疗：能缩小梗死面积 【注意事项】 1、变异型心绞痛不宜应用 由于β1受体(—)→冠状动脉收缩→心肌供血↓ 2、有效剂量个体差异大，宜从小剂量开始逐渐增量 3、久用停药应逐渐减量，以防止反跳现象，加剧心绞痛发作 4、长期用药可使血脂升高，高血脂患者禁用。 （三）钙通道阻滞药 硝苯地平 【作用与用途】 作用： 1、降低心肌耗氧量 阻滞Ca2+内流→舒张阻力血管→后负荷↓ 心肌收缩力↓、心率↓→心脏作功减少 →心肌耗氧量↓ 2、增加缺血区血流量 扩张冠状动脉→解除冠脉痉挛 增加侧支循环→增加缺血区血流量→供血、供氧↑ 3、保护心肌作用 阻止Ca2+内流→保护线粒体结构和功能→缺血心肌存活 用途： 1、各型心绞痛，尤适用于变异型心绞痛 2、急性心梗早期治疗 【注意事项】 1、血压过低—剂量、给药间隔 2、用药期间禁止饮酒和含酒精饮料——以防低血压 二、临床用药原则 1、迅速救治急性发作 首选硝酸甘油，立即使用 2、长期用药防治 硝酸酯类对三型心绞痛均有效 β受体阻断药主要用于稳定型，禁用于变异型 钙通道阻滞药对三型均有效，对变异型疗效好 3、合理配伍提高疗效 硝酸甘油与β受体阻断药合用，钙通道阻滞药与β受体阻断药合用，均能取长补短，提高疗效，并延缓耐受性产生。 4、选择最佳给药时机 稳定型心绞痛易在上午发作——早晨用药 变异型心绞痛易在休息睡眠时发作——睡前用药 使用长效药物能提高依从