容量负荷试验—培训课件.ppt

危重病液体治疗的常见错误 CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低血容量 总结 危重病患者的容量不足非常普遍 临床检查不能正确鉴别 容量负荷试验 有必要改善灌注指标 怀疑存在低血容量时 短时间内快速输液 观察预定指标的反应 心功能曲线与静脉回流曲线 干预或治疗 对心功能曲 线的影响 对静脉回流 曲线的影响 高动力或低动力 体循环平均充盈压 静脉回流阻力 心功能曲线的影响因素 Pra (mmHg) Q (L/min) 交感张力的改变 应用正性肌力药 心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病 静脉回流曲线 Pra (mmHg) Q (L/min) 7 0 5 Pms 血容量增加(输血, 液体潴留) 血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部) 血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加 Pms ? Pms ? 静脉回流阻力的影响因素 Pra (mmHg) Q (L/min) 7 0 5 Pms 血管扩张 血液稀释(贫血) 动静脉瘘 血管收缩 血液粘滞度增加 (真红细胞增多症) Rvr ? Rvr ? 静脉回流曲线与心功能曲线 Pra Pra Q Q Pra Q 静脉回流曲线 心功能曲线 低中心静脉压 Pra Q Pra Q 高心输出量 正常容量 正常回流功能 正常心输出量 低容量 低回流功能 高中心静脉压 Pra Q Pra Q 低心输出量 正常回流功能 正常心输出量 高容量 高回流功能 CVP与右心前负荷 RVEDV (ml) CVP (mmHg) 导致CVP降低的原因 心功能改善 静脉血管阻力降低? 平均循环充盈压(MCFP)降低 血容量丢失 血管容量减少 根据CVP判断容量状态 低CVP 低血容量 血管扩张 补液 高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高 补液? 对容量状态的评估 临床表现 中心静脉压(CVP) 容量负荷试验 为何需要快速补液 时间(hr) 血管内容量 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 容量负荷试验 – 液体选择 基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性 容量负荷试验 – 输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 – 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 输液速度 – 外周与中心静脉 Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12: 149-52. 外周静脉置管 中心静脉插管 容量负荷试验 – 目标 取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸? 容量负荷试验 – 安全限度 快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP 容量负荷试验 – 测定时间 间隔10 min 持续监测 医生 vs. 监护仪 鉴别某些波动的指标变化(房颤) 及时发现不良反应 容量负荷试验 – 判断标准 每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP ?PAWP ? 3 mmHg 继续快速补液 ?PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?PAWP ? 7 mmHg 停止快速补液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132 容量负荷试验 – 判断标准 Weil M