癌痛病例分享鸡西矿业集团总医院肿瘤二科资料.pptx

癌痛治疗病例分享 鸡西矿业集团 肿瘤二科 孙凤龙医生 病例介绍 李某某，女性，38岁，因“确诊宫颈癌近1年，腰骶部疼痛3个月”入院。 2015年4月曾因“接触性阴道流血3个月”就诊于哈尔滨医科大学附属第三医院。 HPV测定结果阳性。 宫颈病理活检诊断：（宫颈）鳞状细胞癌 盆腔MR（平扫+增强）：宫颈见不规则软组织肿块（41.8x40.9x39.2mm），双侧附病变 待排，盆腔多发增大淋巴结，考虑转移。 于哈尔滨医科大学附属第三医院接受TP方案化疗6周期，体外适形放疗45Gy，腔内治疗A点32Gy，放化疗过程顺利。 2016年02月04日因“确诊宫颈癌近1年，腰骶部疼痛3个月”就诊于我院。 查体：一般状态尚可，神清言明，表情痛苦，皮肤及巩膜黄染，无皮肤及粘膜出血点，心肺听诊正常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音（-）。腰骶部叩击痛 *肿瘤标志物：CA125 41.88u/ml CEA 11.42ng/ml *盆腔增强CT：盆腔软组织密度影，伴邻近骨质破坏；宫颈右旁区结节；部分腰骶骨质密度增高。 *腰椎MR：骶1椎体变扁，伴软组织信号，考虑转移；腰4、5椎体脂肪化，考虑：放疗后改变 *肺CT：未见明确转移灶。 *ECT：于骶椎可见异常放射性浓聚及缺失；诊断意见：骨转移征象。 诊断：宫颈鳞状细胞癌 骨转移 盆腔淋巴结转移 治疗：姑息对症治疗 疼痛及用药情况 2015年11月起，患者出现腰骶部疼痛，呈持续性、钝痛，伴双下肢放射痛，变换体位时加重，严重影响睡眠，NRS评分：7分。 既往曾应用对乙酰氨基酚、洛索洛芬钠胶囊、氯芬待因片等止痛治疗，但疼痛控制效果差，并呈进行性加重。 2016年02月04日入院时患者一般状态尚可，食欲差，排便、排尿可，无恶心、呕吐、呼吸困难及头晕。 初始评估 患者主诉： —疼痛部位：腰骶部 —疼痛性质：持续性钝痛—疼痛减轻及加重因素：体位改变时疼痛加重—疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：严重影响睡眠，呈抑郁状态，食欲差。 * 强度评分： NRS评分：7分，重度疼痛。 * 爆发痛情况：近三个月来呈持续痛。 数字分级法（NRS） 程度分级标准： 0：无痛 1－3：轻度疼痛 4－6：中度疼痛 7－10：重度疼痛 用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛 应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字 治疗原则 WHO癌痛治疗原则 口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 NCCN癌痛治疗原则 口服给药 60分钟内有效镇痛 24小时内VAS评分低于4分 随时监控，定时评估，调整剂量 6/17/2017 WHO.Achieving Balance in National Opioids Control Policy:Guidelines for Assessmnet. Geneva, 2000 目标制定 6/17/2017 患者疼痛评分≤3分 24小时疼痛频率≤3次 24小时内需要解救 药物≤3次 尽可能在24小时之内 控制疼痛 目 标 遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版 10 NCCN成人癌痛指南(中国版)提出： 药物剂量滴定的方法 初始剂量选择 根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量 判定阿片是否耐受：每日服用吗啡60mg羟考酮30mg以上持续1周。 中度疼痛(评分4-6分) ：10-20mg Q12h 重度疼痛(评分7-10分)：20-40mg Q12h 6/17/2017 滴定过程 时间 滴定过程 滴定开始 10：30 经过癌痛评估，NRS评分为7分，属于重度疼痛，给以奥施康定20mg 口服 1小时后 11:30 疼痛减轻，NRS评分为5分，给予吗啡即释片10mg 口服。 1小时后 12:30 疼痛明显减轻，NRS评分为3分，降为轻度疼痛，未给予加量。 16:20 出现爆发痛，NRS评分5分，给予吗啡片10mg 口服。 17:30 疼痛明显减轻，NRS评分2分，轻度疼痛，未予加量。 22:30 NRS评分2分，给予奥施康定 20mg 口服。 03:50 出现爆发痛，NRS评分5分，给予吗啡片 10mg 口服 04：50 疼痛明显减轻，NRS评分1分。 10:30 NRS评分2分，给予奥施康定 30mg q12h 口服 初次滴定方法 中重度癌痛首选奥施康定起始，患者入院前一个月服用氨酚羟考酮每日四片约等于26.5mg奥施康定，疼痛评分7分所以增加100%剂量，初始剂量确定为53mg那么Q12H剂量确定为30mg（取整）。 爆发痛处理选择盐酸吗啡片 10mg。 首个24h用量：奥施康定30mgx2+即释吗