病例分析一例重型颅脑损伤合并神经源性肺水肿救治过程回顾与治疗节点思考—培训课件.ppt

病例分析 一例重型颅脑损伤合并神经源性肺水肿救治过程回顾与治疗节点思考 宿迁市人民医院 神经外科 张建永 朱宗锦 袁璞 聂文臣 反思救治重型颅脑损伤的环节 见微知著 抛砖引玉 病史 患者 女性，24岁。因“车祸后意识不清，口鼻耳出血伴呼吸困难2小时”于5-19日入院，伴孕17周。伤后送达我院时表现：深度昏迷，双侧瞳孔散大，GCS评分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左侧外耳道活动出血。BP:110 /70 mmhg,R:30次 / 分，心率：130次 /分 Spo2:90% 刺痛肢体左侧无运动，右侧过伸；双侧巴氏征阳性。 病情快速演变 在急诊CT检查时出现心跳呼吸骤停，立即心肺复苏，面罩球囊辅助通气，返急救室行气管插管，呼吸机辅助通气。CT证实“右侧急性硬膜下血肿，弥漫脑肿胀，中线移位明显，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折等”以及“双肺弥漫斑片状影，符合肺水肿表现”。 如果没有陪同医生，会怎样？ 发现颅内血肿，脑疝，此时你去手术吗？ 此时，你在急诊值班，是否想尽快“脱手”病人？ 19 Apr 17:58 CT 你会选择手术吗 在急救室辅助通气同时，加强气道管理，积极吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲强龙500毫克应用以及25%甘露醇250毫升快速静滴。同时检测生命体征以及内环境情况。入院30分钟后，患者BP:75 /45 mmhg,自主呼吸恢复，但仍需辅助通气（PEEP）R:30次 / 分，心率：130次 /分 Spo2:85-95% .予以加快补液，以及适量小剂量多巴胺应用以收缩小血管，减少渗出，同时提升血压。 入院2.5小时，BP:95 /65 mmhg, （PEEP）R:30次 / 分，心率：130次 /分 Spo2: 95% 再次CT复查，提示“右侧急性硬膜下血肿量未增加，，弥漫脑肿胀稍缓解，中线移位明显减轻，但肺部斑片影进一步扩大”。此时患者GCS 5分，右侧瞳孔明显回缩，刺痛肢体反应有好转：刺痛肢体左侧无运动，右侧可屈曲；双侧巴氏征阳性。转入ICU进一步治疗。 2.5小时后复查 肺部情况加重 ICU予以镇静，辅助通气, 及时清除呼吸道分泌物，深静脉置管，以及PICCO置管，监测中心静脉压，肺动脉鍥压等指标。并予以速尿，多吧酚丁胺6 ug/kg.min;，去甲肾上腺素0.06-0.1 ug/kg.min泵入;期间应用较大量白蛋白以提升胶体渗透压，甲强龙应用3日减量渐停。4-23日行经皮气管切开。后数日内血压一直不稳定，需要血管活性药物维持，以及需要呼吸机辅助通气，至4-26日，稍稳定，复查CT：右侧额颞叶广泛低密度（非梗死改变），中线复位，双侧肺部有不张，伴炎症改变，行气管镜吸痰。 4-28日夜间血压再度下降，经积极治疗血压回升，彩超检查提示：死胎。妇产科会诊决定水囊引产，4-29日死胎娩出。期间患者反复发热，痰培养提示鲍曼不动杆菌感染，治疗后体温稳定。后渐渐减停镇静剂，患者血压逐渐稳定，呼吸稳定，撤呼吸机，GCS评分逐渐提升，双侧瞳孔回缩正常大小，光反射灵敏，左侧偏瘫逐渐好转，意识状态好转。多次CT复查，颅内血肿吸收，肺部炎症消失。转普通病房，进一步高压氧等辅助康复以及功能锻炼，拔除气管插管。康复至2月，患者完全清醒，GCS 15分，双侧瞳孔正常，光反射良好，左侧肌力达4级，言语流畅，逻辑清晰，康复出院。 6-16日复查 思考节点1： 入院时 深度昏迷，双侧瞳孔散大，GCS评分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左侧外耳道活动出血。BP:110 /70 mmhg,R:30次 / 分，心率：130次 /分 Spo2:90% 刺痛肢体左侧无运动，右侧过伸；双侧巴氏征阳性。在急诊CT检查时出现呼吸骤停，立即面罩球囊辅助通气，返急救室行气管插管，呼吸机辅助通气。此时患者入院症状十分危重，已经存在明显呼吸异常，且有明显口鼻腔等出血。在行进一步检查时，要预见可能发生的危险，因此要做好应对准备。该患者送查过程中，值班医生能够紧随患者，备好呼吸辅助装置以及氧气设备，在发现患者呼吸异常后，立即进行呼吸支持，抢救，避免缺氧时间过长。但：能否在送查前做好气管插管呢？由于病情变化的瞬变性，尤其对于重度颅脑损伤，往往存在误吸，以及口鼻腔出血，存在呼吸道异物，因此早期做好呼吸道处理，可以避免窒息风险，改善通气，减缓缺氧导致的脑水肿。此患者在心跳呼吸骤停后，医生能够及时发现，并正确处理，为患者赢得了时机。 思考节点2： 患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，GCS评分4分， CT证实