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老年人早期左心衰的临床特点
医疗全科 蔡勇
老年人不同于青中年人,极易发生心力衰竭。由于老年人冠脉硬化,心脏顺应性差,多种诱因易发病,早期诊断比较困难,对老年人生命是一种威胁。现我院(进修收集)2013年收治的80例老年人早期左心衰竭做一项临床分析,结合特点进行讨论。
1.临床资料
本组80例病人中男性44例,女性36例,年龄60-80岁。基础疾病:冠心病48例
(60%),其中16例急性心肌梗死(急性下壁心梗8例,前间壁8例),24例为慢性冠脉缺血,8例陈旧性心梗,其中16例室性早搏、24例房颤、8例房性早搏;高心病16例(20%);肺心病合并冠心病12例(15%),其中室上速8例、房颤4例;风心病4例。转归:80例病人中除4例患者心脏骤停死亡外,其余症状体征消失、好转,转危为安。
2.临床表现
80例早期左心衰病人主要临床症状和体征如下:
2.1 胸闷、心悸4例,表现为轻度活动的心慌,夜间入睡2-3小时突感胸闷、心悸,入院后以冠脉供血不足治疗,治疗中症状逐渐加重,后加用速尿、西地兰等药物,症状逐渐缓解消失。其中2例次日感心前区疼痛,用药物不缓解,急复查心电图示前间壁急性心肌梗死。
2.2 平卧后出现干咳,活动后心慌、气促、咳白色泡沫状痰,两肺干湿性罗音14例,其中持续心悸2例,血压下降,脉压差小,尿量少,体重增加2例,血压较前增加,四肢发麻1例,合并支气管炎治疗7例。在治疗中均加用速尿、西地兰后,症状明显缓解消失。其中1例即往冠心病病史,双肺底闻及少许湿性罗音,抗炎治疗5天出现典型左心衰表现,用速尿、爱倍等药物,症状缓解消失。
2.3 恶心呕吐,脉搏呼吸频数,大汗淋漓2例,已急性胃炎处理。入院后夜间突感胸
闷、气促、端坐呼吸、大汗淋漓,紫绀,咳大量白色泡沫样痰,经加用速尿症状稍缓解,急复查心电图示下壁急性心肌梗死。
3.讨论
关于老年人早期左心衰的几点认识:
3.1关于原发病,老年人与中青年人不同,多同时存在一种以上的心脏病,是老年人易发生心衰的重要原因之一。本组病例中可见冠心病、高血压占大多数。冠心病中以慢性冠状动脉缺血、急性心梗所致者多见。陈旧性心梗在阵发性或间歇性心肌缺血时易出现心力衰竭。心电图上可出现ST段改变。高心病的心衰,血压可不高,易漏诊。
3.2老年人左心衰竭的发生率比较高,随着年龄增长,其心血管的解剖生理发生变化,心脏储备能量差,顺应性不足,易被内外各种致病因素作用,发生心功能不全。其中感染多见,尤其呼吸道感染,是首要诱因;其次是心律失常、劳累、贫血、肺动脉栓塞、外伤、手术感染、腹泻、脑血栓形成、肾脏疾病、药物性原因(洋地黄中毒、电解质紊乱、激素应用)等。
3.3对于早期出现的临床表现,归纳起来不外乎影响心脏前后负荷、心率,心肌收缩力减弱或丧失。若心脏前负荷加重,左心功能失常,肺淤血,肺氧弥散功能降低,肺血管渗透性增加,肺水肿,病人活动即有心慌、气促。如心肌收缩力降低或丧失,心率代偿性加快,心搏出量减少,肾脏灌注量也随之减低,病人则出现持续性心慌、血压下降、尿量减少、体重增加,心电图示ST-T异常,出现左心衰表现。
3.4老年人的左心衰竭(隐匿性左心衰竭)指尚未出现典型的左心衰(紫绀、端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫样痰、大汗淋漓)症状和体征,易与呼吸道感染、胃炎胃溃疡、慢性冠脉供血不足、高血压、室速等表现相混淆,延误治疗,危及生命。
3.5本组病例也有误诊,易警惕: 1.因患者年龄较大,记忆力差,病史叙述不清。入院后除原发病外,有咳嗽、咳痰症状,不经任何检查,按支气管感染治疗,症状逐渐加重,出现典型的左心衰竭的症状体征。2.对体重超重者,咳白色泡沫样痰,且量多,两肺底湿性罗音,应立即想到早期左心衰竭的可能。因体胖者血容量增多,心脏容量负荷明显加重,当心脏失代偿时,极易发生左心衰竭。3.对于老年人突感心慌、胸闷、气短、咳嗽,有白色泡沫痰及恶心呕吐者,两肺底有湿性罗音,立即行ECG、BNP、心肌酶检查,酌情摄X 线胸片,除外老年人无痛性心肌缺血。
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