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第五节 肺 炎 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。 【流行病学】 近年发病率有增加的趋势。 肺炎病死率门诊患者1％～5％，住院患者平均为12％，入住重症监护病房(ICU)者约40％。 发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关。 亦与病原体变迁及诊断困难、医院获得性肺炎发病率增加、细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。 【病因、发病机制和病理】 正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。 是否发生肺炎决定于病原体和宿主因素： 病原体数量多，毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。 病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎： ①空气吸入； ②血流播散； ③邻近感染部位蔓延； ④上呼吸道定植菌的误吸。 医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。 病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。 【分类】 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 一、解剖分类 (一)大叶性(肺泡性)肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。 典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。 X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。 (二)小叶性(支气管性)肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症 其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。 支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性罗音，无实变体征。 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。肺下叶常受累。 (三）间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。 因病变仅在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。 二、病因分类 1．细菌性肺炎 2．非典型病原体肺炎 3．病毒性肺炎 4．真菌性肺炎 5．其他病原体所致肺炎 6．理化因素所致的肺炎 三、患病环境分类 由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。 (一)社区获得性肺炎(community acquired．pneumonia，CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 其临床诊断依据是： ①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 ②发热。 ③肺实变体征和(或)湿性罗音。 ④WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。 ⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第5项诊断 (二)医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等； 有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。 　　诊断标准： ①发生肺炎前至少住院48小时以上； ②肺炎症状和体征出现于出院后8天内； ③患病前至少48小时，每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者； ④因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明显，白血球再度升高，胸部X线检查发现新出现的浸润影； ⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌。 【临床表现】 常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。 重症患者：呼吸频率增快，鼻翼扇动、发绀。 肺实变：叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。 并发胸腔积液：患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。 肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶；若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓