休克基础及监护—培训课件.ppt

确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 – 1000 ml/hr，30分钟给予300~500ml胶体或500~1000ml晶体，或10分钟给予100~200ml液体 SSC指南2012 晶体液30ml/kg，一部分病人可能需要更快给予更多的液体 Crit Care Med 2006; 34:1333–1337 心率下降 血压回升 升压药物剂量减少 PPV、SPV等指标降低 SV升高 每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mmHg 停止快速补液 CVP的安全界限建议为15mmHg 每10分钟测定PAWP ?PAWP ? 3 mmHg 继续快速补液 ?PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?PAWP ? 7 mmHg 停止快速补液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132 血管内容量 CVP (mmHg) < 2 mmHg > 5 mmHg 2～5mmHg 10 CVP (mmHg) 时间(hr) 容量不足 容量足够 容量过多 通过抬高下肢快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，监测病人的反应 相当于自体输血200~300ml，具有可逆性，安全性高 效应短暂，维持时间短，观察时间在抬腿后30~90S 需要有实时监测的指标判断试验结果，包括： ⊿ SV、 ⊿PV、主动脉血流速等，合理设置临界点 清醒的病人操作会引起内源性肾上腺素能兴奋而影响结果 血容量明显减少、使用血管收缩药、弹力袜、腹腔高压的病人静脉回流少，变化不明显 因升高颅内压，颅脑外伤的病人不能使用 Intensive Care Med (2008) 34:659–663 呼气末屏气15秒，通过延长呼气时间，消除吸气时胸腔内压力增加对静脉回流的影响，相当于增加了静脉回流，增加了心室前负荷，类似于补液试验的作用 不受心律失常的影响 清醒患者不能耐受长时间的屏气 仍需要大规模的研究证实 晶体液 生理盐水：生理盐水氯含量远高于血浆，实为超生理，而非生理 平衡盐溶液：溶液的电解质组成接近血浆水平，Cl水平与血浆近似，尚包含其他电解质，乳酸盐、醋酸盐 胶体液 天然胶体：白蛋白 人工胶体：羟乙基淀粉、明胶类、右旋糖酐 推荐晶体液为复苏的初始液体选择（1B） 不用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B） 建议患者当需要大量晶体液时，将白蛋白用作液体复苏（2C） 对于严重脓毒症患者，不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.4为界（1B） 对于有AKI风险患者，不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.4为界（1C） 对于脑损伤患者，应使用非白蛋白制剂（1C） 对于脑损伤或颅内出血的患者，不要使用人工胶体（1C） 对于器官供者，不要在临床试验条件之外使用HES或凝胶（1C） 对于任何新型胶体，只能在其患者安全性得以确立后方可进入临床使用，而非凭借基于血液动力学参数的小型桥接试验（1C） 应对现有的HES剂量限制进行重新评估，应对凝胶是否需要剂量限制进行评估（1B） 对于严重脓毒症及存在急性肾损伤风险的患者，HES 130/0.4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实践中（2C） 对于存在肾功能衰竭风险或出血的患者，不在临床试验条件之外使用凝胶（2C） 对于严重脓毒症患者，白蛋白可用于复苏治疗（2B） 高渗液体，不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏（2C） 去甲肾上腺素 多巴胺 肾上腺素 间羟胺 * 休克常合并低氧血症，如不能及时纠正会加重休克的病情 轻度低氧血症可通过吸氧纠正 重症病人需气管插管机械通气 * 依靠血气监测补充碱性液体轻者：循环恢复后会缓解重者：补充碱性液体 常用碳酸氢钠溶液 * 休克早期的肾功能不全一般是肾前性因素引起，通过及时复苏扩容，可以纠正 如未及时复苏，肾前性肾功能不全可进展为肾性肾功能不全 切忌未补足容量的情况下利尿 * 一般护理 病情评估与护理 液体复苏的护理 * 保暖 卧位 吸氧 建立静脉通路 镇静镇痛 预防感染 * 一看：观察意识、呼吸、肤色 二摸：脉搏、皮肤温度与湿度 三查：伤口的部位、数目、出血 四测：血压、尿量 * 保持输液通畅 记出入量 观察病情的变化，防止补液不足或过量 * * CVP、PAWP高的情况下，补液增加心排量的作用不大，反而影响静脉回流，导致肝、肾、体循环淤血水肿，甚至影响左心功能 （一般8ml/kg），变化率的程度与胸腔内压相关 * 消化功能