用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和模板程序.docVIP

用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板 附录1 编号：□□□□□□□ 湖北省用人单位 职业卫生现场调查表 用人单位 调查类型 □日常检测 □预评价 □控制效果评价 □现状评价 □其他 调查人 陪同人 调查日期 1．用人单位基本情况 用人单位地址 邮编 法人代表 职业卫生管理部门 职业卫生管理部门负责人 联系方式 行业分类 投资额 主要产品 年产量 职工人数 其中 生产工人数 男 女 人 人 主要生产工艺流程 （可另附页） 平面布局图及相关设备布局图 （另附页） 运行情况 调查人 陪同人 日期 年 月 日 2.主要职业病危害因素分布情况（绘制职业病危害因素分布图） 车间/工段 岗位名称 使用的主要生产设备（原料） 存在的职业病危害因素 接触人数 接触时间 (h/d) 作业方式【1】 作业方式【2】 【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。 调查人 陪同人 日期 年 月 日 3 .防护用品配置情况 车间/工段 岗位名称 防护用品 型号 数量 主要技术参数 使用情况 防护用品包括： 防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸防护器；空气或氧气呼吸器；长管式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射线防护服装等。 调查人 陪同人 日期 年 月 日 4 .防护设施设置情况 车间/工段 岗位名称 防护设施名称 规格与型号 安装地点 主要技术指标 现场运行情况 职业病防护设施包括： 水喷淋除尘系统；通风除尘系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施、减振设施、辐射防护等 调查人 陪同人 日期 年 月 日 5. 建筑卫生学调查 建筑 具体描述 建筑结构 采暖 通风 空气调节 采光照明 微小气候 调查人 陪同人 日期 年 月 日 6. 辅助用室调查 辅助用室 设置情况 工作场所办公室 生产卫生室 浴室 存衣室 盥洗室 洗衣室 生活用室 休息室 食堂 厕所 妇女卫生室 医务室 调查人 陪同人 日期 年 月 日 7 . 职业卫生管理情况 1-设置职业卫生管理机构及人员 符合要求 不符合要求 未设置 2-制定职业病防治计划与实施方案 符合要求 不符合要求 未制定 3-建立健全职业卫生管理制度与操