问诊是医师通过患者或有关人员的系统询问而获取病史.ppt

诊 断 学 问诊 Basic Clinic Skill 问诊 INQUIRY 问诊 INQUIRY 问诊 INQUIRY 问诊 INQUIRY 问诊 INQUIRY 问诊 INQUIRY 问诊 INQUIRY 问诊的方法和技巧 问诊的方法和技巧 高血压病人问诊 高血压病人问诊 特殊情况的问诊技巧 特殊情况的问诊技巧 二.主诉 三.现病史 小 结 复习思考题 Guiding Principles Francis Peabodys admonition: To cure sometimes, to relieve often, and to comfort always The secret of the care of the patient is in caring for the patient.“ is a French saying as apt today as it was five centuries ago. 缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍 重危、晚期患者 残疾患者 老年人 儿童 精神疾病患者 第二节 问诊的内容与病史 一. 一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。年龄记录周岁，必须写实际年龄，不可以“成人”或者“儿”代替。 　 二.主诉 chief complains 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。 记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语。 咽痛、高热２天 活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 体检发现血糖升高1年”、“高血压10年” 即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况 （1）发病缓急、环境与患病的时间 如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠不觉中发病，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。 （2）发病原因或诱因 如外伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改变、过劳和精神应激等诱因。 在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。 （3）主要症状的部位、性质、持续时间及特点 如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸甘油后1~2分钟缓解。 如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续紧紧数秒钟，有局部压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立，应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。 （4）发展过程及其演变 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。 手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。 （5）伴随症状 如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。如头痛伴听力改变和难以解释的呕吐，应想到颅内占位性病变。 （6）疾病发生后所经过的检查及治疗措施与结果 如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等 （7）病程中的一般情况，如精神状态、食欲和食量、体重、睡眠、体力、大小便等。 4． 既往史 过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病。 传染病、地方病病史，预防接种情况， 有无药物过敏、外伤及手术史。 如患高血压和糖尿病病人诊断冠心病的可能性要增大。 既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。 既往病史的可靠性或者可信度不一样。对于一个外科手术病人，如果既往患过心肌梗死、做过冠状动脉旁