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北京针灸学会入会申请表 会员证号： 姓 名 性别 出生日期 请粘贴1寸 近期免冠照片， 另附1张照片办理会员证 民 族 党派 最高学历 学 位 职称 行政职务 工作单位 科 室 通信地址 邮 编 联系电话 科室： 手机： E-mail 外语程度 ⒈ 一般□ 精通□ ⒉ 一般□ 精通□ 是否研究生导师 硕士生导师 □ 博士生导师 □ 教学职称 主要社会兼职 主要学习、工作简历 有何临床、学术特长 主要学术成就、成果及论著 希望参加学会何种活动 介 绍 人 签章 签章 单位意见 公 章 年 月 日 学会意见 公 章 年 月 日 申请人签字 申请时间 年 月 日 说明：1.请用黑色钢笔或签字笔认真填写，实事求是，字迹工整清楚。 2.请加盖单位公章。如无介绍人可不填。 3.凡加入北京针灸学会的会员均为中国针灸学会会员,需一次缴纳会费350元（70元/年）;附近期小2寸证件照2张;统一发放中国针灸学会会员证。