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地质资料（延期）保护登记申请表 编 号： （管理机构填写） 汇 交 人 地质资料名称 资金来源 联系方式 联系地址 邮政编码 联系电话 电子信箱 申请（延期） 保护期限 （原）申请保护期自 　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日。 申请延期保护期自 　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日。 申请（延期） 保护事由 提出申请的主要理由有： 汇交人签章（签名） 年　　月　　日 管理机构审核意见 管理机构签章 年　　月　　日