慢性咳嗽的临床止咳祛痰药用药安全2.docVIP

慢性咳嗽的临床止咳祛痰药用药安全 摘要：慢性咳嗽发病率很高，是患者就诊的最常见的原因之一。由于引起咳嗽的病因多种多样，呼吸系统以外的其他疾病也可以引起咳嗽，因此临床用药存在很多问题。本文结合咳嗽的诊断与治疗指南(草案)，依据慢性咳嗽目前的主要病因：鼻后滴漏综合征、胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、病毒感染后 、慢性支气管炎、血管紧张素转换酶抑制剂类药物诱导性咳嗽并对药物治疗临床应用安全情况予以总结。 关键词：慢性咳嗽；药物治疗； 慢性咳嗽是一种常见的症状，也是患者就诊的主诉之一。中华医学会呼吸病学分会组织相关专家，参照国内外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定 了“咳嗽的诊断和治疗指南”。本文结合咳嗽的诊断与治疗指南(草案)，依据慢性咳嗽目前的主要病因：鼻后滴漏综合征、胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、病毒感染后、慢性支气管炎、血管紧张素转换酶抑制剂类药物诱导性咳嗽并就药物治疗临床应用情况予以综述。 一，药物 1，止咳祛痰药的分类及作用机理 （1）止咳药的分类及作用机理 中枢性止咳药 ：能直接抑制延脑咳嗽中枢者称中枢性止咳药如可待因、右美沙芬等。 末梢性止咳药 ：能抑制咳嗽反射弧中的其他环节如感受器、传入神经、传出神经或效应器而达到镇咳目的者称末梢性止咳药如甘草流浸膏、那可丁等。 兼性止咳药 ：兼有中枢性和末梢性两种作用的称为兼性止咳药如苯丙哌林、喷托维林等。 （2）祛痰药的分类及作用机理 恶心祛痰药：如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚、桔梗、远志等口服后刺激胃粘膜，引起轻微的恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，使痰液稀释，易于咳出。 刺激性祛痰药：是一些挥发性物质，如桉叶油、安息香酊等加入沸水中，其蒸气刺激呼吸道粘膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出。主要用于痰液粘稠的病人。 粘液溶解剂：如乙酰半胱氨酸可分解痰液的粘性成分如粘多糖和粘蛋白，使痰液稀化，粘滞性降低而易于咳出。 粘液调节剂：主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞，促使其分泌粘性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常，痰液由粘变稀，易于咳出，如溴己新（必嗽平）、羧甲司坦(强利痰灵片)、盐酸氨溴索（沐舒坦）以及桃金娘油（稀化粘素）。 粘液促排剂：促进支气管粘膜上皮的粘液纤毛运转，促使分泌物排出体外，如盐酸氨溴索和桃金娘油。 一种药物可以通过几个机制来达到祛痰作用，如盐酸氨溴索和桃金娘油兼有粘液调节和粘液促排作用。 二、药物的选择 1、依据病因药物的选择 （1）、咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma．CVA): 刺激性干咳。咳嗽多以夜间为主；支气管舒张或激发试 验 阳性 或 呼气 峰流速 (peak expiratory flow PEF) 日间变异率≥20％。吸入糖皮质激素、β2受体激动剂或口服支气管扩张剂治疗有效，如吸入布地奈德干粉剂 200 g，每 日2次，沙丁胺醇 200—40g，每 日2次；吸入治疗 1周起效 ，4周后达最大疗效 ，疗程 2—3个月或更长。 （2）、鼻后滴漏综合征 (postnasal drip syndrome， PNDs)：发作性或持续性咳嗽；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽炎等病史，并非独立性疾病；。治疗可采用 糖皮质激素鼻腔吸入，如丙酸倍氯米松或布地奈德 ， 或联合第一代组胺受体拮抗剂 (氯苯那敏)，亦可联用鼻减充血剂如伪麻黄碱。由细菌感染所致慢性 鼻窦炎可适当应用抗生素治疗。 （3）、胃食管反流性咳嗽 (gastroesophageal reflux cough，GERC)：药物首选质子泵抑制剂(奥美拉唑)，其次可加用H 受体拮抗剂或胃肠动力药，此外配合调节饮食及睡眠体位等治疗；药物治 疗一般 2—4周显效 ，疗程 3—6个月。 （4）、慢性支气管炎 咳嗽是慢性支气管炎的最常见特征，咳嗽的治疗主要为祛痰和去除环境刺激因素。异丙托品可减轻咳嗽和痰分泌。应避免非特异性镇咳治疗。 粘液溶解剂疗效亦不确切。皮质类固醇类药物和抗生素对于减轻COPD患者恶化时的咳嗽有效。 （5）、感染后咳嗽 (post—infection cough，PIC)：一般不需要治疗，严重者给予对 症治疗。 （6）、血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitor。ACEI)类药物诱导的药物性咳嗽 ：停药后 l周左右咳嗽缓解。 （7）、嗜酸性粒细胞性支气管炎 (eosinophilic bronchi— tis，EB)：吸入或 口服糖皮 质激素治疗有效，如丙酸倍氯米松或布地奈德 ，每 日400 g，疗程不少于 4周 ；治疗初期可加用 强的 松 10—20 mg／d．持续 3—7 d。 2，根据咳