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chenqiong 重症肺炎抗生素选择原则 绵阳市第三人民医院呼吸内科 重症肺炎---临床医生经常遇到的难题 重症肺炎类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎等 重症ＣＡＰ诊断标准 （IDSA/ATS ） 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 双肺或多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36°C 低血容量性休克需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ 呼吸机相关肺炎(VAP )  ( Ventilator-associated Pneumonia) 气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍 我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断标准: ①意识障碍 ②呼吸频率＞30次/min ③ Pa02 60 mm Hg, Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗; ④动脉收缩压90 mm Hg; ⑤并发脓毒性休克; ⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大＞50% ; ⑦ 少尿:尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU) 重症肺炎治疗方案选择 “升级治疗”—已不适合重症肺部感染 “重拳猛击，降阶梯治疗---是重症感染治疗策略的一大进展. 先开枪，后瞄准“ 重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施 降阶梯治疗包括两方面的内容： 　⒈初始经验性抗生素选择(重锤猛击，Hitting hard) 　2.后续有针对性的序贯治疗(目标治疗，Target） 重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施 初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重锤猛击”的原则。 初始抗生素的选择注意点1---时间早 美国ATS和感染病协会(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染发生4h内即开始正确的经验性抗生素治疗。当然，治疗前应尽可能采集标本行病原学检查。 初始抗生素的选择注意点2---覆盖广 .　没有MDR菌危险因素、早发性的HAP,VAP患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌，初始经验性抗生素可选择头抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星，或氨苄西林/舒巴坦，或美罗培南。 初始抗生素的选择注意点2---覆盖广 2.迟发性、有MDR菌危险因素的HAP,VAP和HCAP，由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产ESBLs的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选用抗假单胞菌头抱菌素(头孢吡肟，头孢他啶)、碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)，或β一内酞胺酶抑制剂(哌拉西林一他唑巴坦)联合一种抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素） 初始抗生素的选择注意点2---覆盖广 3.如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)可加用利奈唑胺或万古霉素;如疑为嗜肺军团菌，可加用大环内酯类，或氟喹诺酮类。对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的耐药性。所有治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物。 初始抗生素的选择注意点3---剂量足 需要使用合理的剂量、疗程和正确的给药途径。严重HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗效。 如：ATS推荐，对于肾功能正常的成年患者来说，常用抗生素的剂量如下:头孢吡肟和头抱他啶的充分治疗剂量是2g/8h;而美罗培南的治疗剂量(1-2g/8h)通常要略大于亚胺培南(0.5g/6h，或Ig