梧州市母婴保健技术服务执业许可校验变更申请书.doc-表1.docVIP

表1 广西壮族自治区 母婴保健技术服务执业许可申请登记表 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质：全民事业单位 填表日期 年 月 日 医疗机构许可证号 字（ ）第 号 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构依法向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、本申请表及机构提供的申报资料均需一式三份，申请表复印件（影印件）无效。申请表请用钢笔填写，保持整洁，不得折叠；填写应完整、清楚，不得涂改。 3、医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法》（暂行）和补充规定的有关规定填写。 4、隶属关系、所有制形式、服务对象：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、法定代表人：医疗机构具有法人资格的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法入资格的，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。 6、科室设置情况：请在表内“□”用划“√”方式填报。医