劳动仲裁简化格式文本.doc

附件 简化版填充式劳动争议仲裁文书样式 （试行） 之一： 劳动仲裁申请书 申 请 人：（写明姓名，性别，出生年月日，民族） 确认有效的通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 被申请人：（写明单位名称） 法定代表人/主要负责人：（姓名） 职务： 住 所： 联 系 电话： 仲裁请求： 1、 年 月 日至 年 月 日的劳动报酬（工资/加班费/奖金/其他） 元。 2、解除劳动关系的经济补偿金 元，赔偿金 元，其他 元。 3、工伤待遇 元。（包括：停工留薪期工资 元；一次性伤残补助金 元；一次性伤残就业补助金 元；一次性工伤医疗补助金 元；伤残津贴 元（限于1-4级伤残）；医疗费 元；住院伙食费 元；其他 元） 4、其他 （项目） 元。 欠付项目及金额 正常工作时间工资 加班工资 奖金 提成 其他 工资标准 每月工资发放时间/支付方式 工作时间/休息日、法定节假日加班情况（要求加班工资填写） 其他需说明情况（曾主张权利的情况等） 解除/终止劳动合同（关系）/经济补偿类请求事项填写： 入职时间 劳动合同签订情况 解除时间 实际离职时间 解除事由 工资标准 经济补偿支付情况 其他需说明情况 工伤待遇类请求事项填写： 入职时间 劳动合同签订情况 工伤事故发生时间 认定工伤时间 评定伤残等级 评残时间 停工留薪期 工伤保险缴交情况 工伤前十二个月本人工资标准 工伤医疗费 已领取的工伤待遇 其他需说明情况 （工亡请注明供养亲属情况） 其他请求事项填写： 入职时间 劳动合同签订情况 劳动关系是否存续 实际离职时间 工资标准 争议事由 其他需说明情况 附件：1、《仲裁申请书》副本 份； 2、证据清单及证据材料 份 欠付项目及金额 正常工作时间工资 加班工资 奖金 提成 其他 工资标准 每月工资发放时间/支付方式 工作时间/休息日、法定节假日加班情况（加班工资填写） 其他需说明情况（劳动者主张权利的情况等） 解除/终止劳动合同（关系）/经济补偿类填写： 入职时间 劳动合同签订情况 解除时间 实际离职时间 解除事由 工资标准 经济补偿支付情况 其他需说明情况 工伤待遇类填写： 入职时间 劳动合同签订情况 工伤事故发生时间 认定工伤时间 评定伤残等级 评残时间 停工留薪期 工伤保险缴交情况 工伤前十二个月 本人工资标准 工伤医疗费 已领取的工伤待遇 其他需说明情况 其他填写： 入职时间 劳动合同签订情况 劳动关系是否存续 实际离职时间 工资标准 争议事由 其他需说明情况 其他需说明的情况： 答辩人签章： 二○ 年 月 日 之三 ×××劳动争议仲裁委员会 仲 裁 调 解 书 ×劳仲案字〔20 〕 号 申请人的仲裁请求：1、…2、…3、…。 ×劳仲案非终/终字〔20 〕 号 1、 年 月 日至 年 月 日的劳动报酬（工资/加班费/奖金/其他） 元。 2、解除劳动关系的经济补偿金 元，赔偿金 元，其他 元。 3、工伤待遇 元。（包括：停工留薪期工资 元；一次性伤残补助金 元；一次性伤残就业补助金 元；一次性工伤医疗补助金 元；伤残津贴 元（限于1-4级伤残）；医疗费 元；住院伙食费4、其他 （项目） 元。 本委查明： 欠付项目及金额 正常工作时间工资 加班工资 奖金 提成 其他 工资标准 每月工资发放时间/支付方式 工作时间/休息日、法定节假日加班情况（要求加班工资填写） 其他需说明情况（申请人曾主张权利的情况） 解除/终止劳动合同（关系）/经济补偿类填写： 入职时间 劳动合同签订情况 解除时间 实际离职时间 解除事由 工资标准 经济补偿支付情况