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有限公司破产清算一案 债 权 申 报 表 法定代表人 联系电话 地 址 申报债权 总额 原始债权 孳息债权 申报孳息的 计算说明 （分期、分段计算请单独附页说明） 有财产担保或优先权金额 担保标的物 担保物价值 有无连带债权(如有，注明金额及简要说明) 债权形成的 基本事实 （请简要说明债权性质、形成时间、最后一次主张债权的时间）： 特别授权委托代理人基本情况 姓 名 性 别 身份证号码 职 务 工作单位 电 话 法律文书 送达地址 债权人提交的债权证据名称（附申报材料及清单） 其 他 情 况 申报人（盖章）： 申报日期： 年 月 日 道道科技（杭州）有限公司破产清算一案 　　　　　　 债权申报材料清单 债权申报人： 申报 材料 序号 申报材料名称 份数 页数 是否与原件核对一致 备注 备注 1、填妥后，将此表及所附证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年检的企业法