人为因素及人为差错复训课件.ppt

人为因素及人为差错复训 第一节：人为因素 什么是“人为因素”？ 什么是“人为因素学？ 人为因素的概念模型 航空维修对人为因素研究的意义 什么是人为因素？ -----人为因素就是指人与有关的任何因素 什么是人为因素学？ 人为因素学是以人为主体，运用系统 , 科学的理论和系统工程的方法，研究人与人、 人与软件、硬件、环境等之间的关系的一门科学。 研究人为因素的意义 1.我们需要不断改进航空安全:根据统计发现，人为原因造成的飞行、地面事故的发生率已占整个事故发生率的80%；改进因人为因素造成的事故已迫在眉睫。 2.全民航到9月份已经安全飞行近900万飞行小时无事故，保持至1000万飞行小时无事故是我们近期的目标。 民航安全状况回顾 研究人为因素的意义 由此看来，如果不解决人为因素问题，就难以从根本上改善航空安全，这种认识已成为世界性的共识。 我们可以从下面两组数据中了解到全世界由于机务维修原因造成的事故的情况： 1959年到1996年，全世界发生577起机毁人亡事故，其中机务维修原因占3.4%。 1987年到1996年，全世界发生265起机毁人亡事故，其中机务维修原因占6%。 从这两组平均数据中，我们可知，对40年来和近10年进行比较，由于机务原因造成的事故从3.4%增长到6%，增长了将近一倍。造成这种局面，这不但有其主观因素，也受客观因素的影响，这也是近10年来机务维修方面的人为因素受国内外航空公司普遍重视的主要原因。 研究人为因素的目的 通过对人为因素研究，以达到： 减少人为差错，提高维修质量，确保飞行安全 保障操作人员安全 节约成本，提高效率 维修差错预防的对策 维修系统模型 MADE调查举例（一） 1.事件：机组发现燃油量指示错误，决定备降。 2.判断：在排故过程中，航空公司放油、油箱通风。一名技术员在油箱内发现了手套、擦布和垃圾，因与MEDA有关，公司决定进行MEDA调查。 3.调查：该调查发现许多与维修过程有关的影响因素： ①. 是否遵守公司的程序：在维修过程中将设备带入油箱而未登记。 ②. 设备的颜色：手套和擦布与油箱内部的颜色一样。 ③. 有限的空间：由于空间狭小，工作人员难以在离开油箱前目视检查工作区域。 ④. 工作实践错误：公司为技术员提供的工作说明与维修手册的说明不一样。 ⑤. 倒班人员之间联络差：交班时，下班的机械员没有与上班的机械员进行适当的联络。 4.修正措施：公司制定了相关措施，以防此类差错再次发生。 ①. 公司对程序进行修订和改进，要求将带入油箱的设备进行签字确认。 ②. 公司定购与油箱颜色反差大的手套和擦布。 ③. 公司指定身材较小的技术员完成油箱内的工作。 ④. 公司要求技术员只使用维修手册。 ⑤. 公司制定了倒班和在油箱内完成工作项目的文件要求。 5.反馈：公司向维修人员提供此事件的调查结果和修正措施。 MADE调查举例（二） 事件：英航BAC1-11风挡玻璃被吹掉 事件描述：1990年6月10日，英航BA5390航班从英国的伯明翰飞往西班牙马来加的途中，当飞机爬升到17,000英尺高度时，左侧风挡玻璃受压被吹开。机长身体有一半被吸出机外，另一半被其他机组人员拉住，副驾驶将飞机安全着陆于南安普敦机场。机长的右手臂和手腕骨折，左姆指断裂，身体有瘀伤、冻伤并受到撞击。该飞机是BAC1-11型，序号528L，1977年生产，机体总飞行时间32,724小时，离下次定检还有41飞行小时。 调查：这块风挡玻璃是在执行航班前由伯明翰维修厂更换的。检查发现用来固定这块风挡玻璃的90个螺栓中有84个螺栓直径小于规定的尺寸，导致这场近乎灾难性事件的大致经过如下： 6月10日晚，工作人员数量较少，值班经理SMM就决定自己更换左侧风挡玻璃。他查阅维护手册，感觉这项工作很简单，就在电子工程师的帮助下，拆下风挡玻璃。由于一些螺栓被油漆覆盖，有些在拆下过程中损坏，他决定更换所有的螺栓。 SMM拿着一个拆下的7D尺寸的螺栓作为标准件，到受控的航材库的抽屉里寻找相同的螺栓（通过目测和触摸），只找到了4、5个库存螺栓，还少80多个螺栓。他告诉仓库管理员螺栓抽屉的库存量低于规定的50个最小库存量。当时，仓库管理员告诉SMM更换风挡玻璃要用8D型号的螺栓，然后没有再继续强调这件事（当时SMM没有去找8D螺栓，航材库里也没有足够数量的8D螺栓）。SMM认为既然7D尺寸的螺栓是从旧的风挡玻璃上拆下的，还是用相同尺寸的螺栓更换