年VAP指南治疗.pptVIP

纳入患者： 2005.01-2007.05外科ICU的138例VAP患者 结果： 降阶梯治疗不影响病死率、肺炎复发率，可提高初始药物品种选择合理率 J Trauma.2009?;66(5):1343-8 提示： 对VAP患者行抗菌药物初始经验治疗48-72h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全、经济效益比值高的药物 抗菌药物的使用疗程 --抗感染治疗的降阶梯治疗 指南推荐： VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略(1C)。 Eur respir j,2009,34:1364-1375 Lancet,2010,375:463-474 动态监测血清PCT 动态监测血清PCT有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导用药 2项RCT研究发现按照以上原则调整抗感染方案可显著缩短抗菌药物使用天数、减少抗菌药物的暴露，但不影响病死率及住院时间。 PCT水平 建议 ＜0.25μg/L 不使用或停止使用抗菌药物 0.25～0.5μg/L或与治疗前相比下降幅度≥80% 降阶梯或停止使用抗菌药物 ≥0. 5μg/L或与治疗前相比下降幅度＜80% 继续沿用原抗菌方案 ≥0. 5μg/L或高于治疗前水平 更换抗菌药物 指南推荐： 运用血清PCT水平变化指导ICU VAP的抗菌治疗策略，可减少抗菌药物暴露及选择压力，有利于确定适宜的用药疗程 动态监测CPIS CPIS试一项综合了临床、影像和微生物学指标，用于评估肺炎严重程度、抗感染疗效和预后的评分系统 CPIS6分：连续10-21天抗感染治疗 CPIS ≤ 6分：给予环丙沙星单药治疗，3天后再次评估≤6分者则停药 CPIS抗感染治疗不仅减少抗菌药物暴露和降低治疗费用，还可减少抗菌药物耐药和二重感染的发生，但不影响病死率。 Am j respir crit care med,2000,162:505-511 应用糖皮质激素 对于危重患者使用糖皮质激素治疗应谨慎，尤其在没有充分证据支持时，使用糖皮质激素激素可能增加患者的死亡风险 糖皮质激素28天病死率更高1 Ranzani OT. Crit Care Med. 2012;40(9):2552-61. 指南推荐：VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素(1C) J Antimicrob Chemother,2008,62:5-34 应用物理治疗 目的：预防或减少气道内分泌物淤滞，防止肺部并发症 物理治疗方法有：体位引流、胸部扣拍、呼吸锻炼等 仅1项纳入33例VAP患者的RCT研究显示：物理治疗不能改善VAP患者临床症状及预后(机械通气时间，ICU留治时间、病死率) 但当患者能耐受，且常规治疗不能对下呼吸道分泌物进行充分引流时物理治疗可使其获益 Intensive Care Med , 2009; 35:258–265 指南推荐：虽无证据证明物理治疗可以改善肺炎患者预后，但早期物 理治疗可能有助于患者的早期康复 VAP指南推荐汇总 诊断 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 1B 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别 1C CPIS有助于诊断VAP 1C 预防 机械通气患者无需定期更换呼吸机管路 1A 机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置 2B 若使用HMEs，每5-7天更换一次，当热湿交换器受污、气道阻力增加或阻塞时应及时更换 1B 机械通气患者不常规使用细菌过滤器 2C 除非破损或污染，密闭式吸痰装置无须每日更换 1B 经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率 1B 经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗 2B 药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP发病率 2C 建立人工气道患者应行声门下分泌物引流 1B 机械通气患者早期气管切开不影响VAP发病率 2B VAP指南推荐汇总 预防 机械通气患者应用动力床疗法可降低VAP发病率 2B 机械通气患者应抬高床头以降低VAP发病率 1C 与经鼻胃管相比，经鼻肠管营养可降低VAP发病率 2B 机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力 2C 持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率 2B 加强手卫生可降低VAP的发病率 1C 洗必泰口腔护理可降低VAP的发病率 1C 治疗VAT可有效降低VAP的发病率 2C 机械通气患者不常规使用雾化抗菌药物 2C 机械通气患者可考虑使用SDD或SOD方案策略预防VAP 2B 机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌 2B 机械通气患者应实施集束化方案 1C 接上表 VAP指南推荐汇总 治疗 VAP患者应尽早行抗菌药物的经验性治疗 1C VAP患者的经验性治疗常规选用适当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病