案例分析-支气管哮喘.pdf

2009-11-16 呼吸科案例分析 田艳平 患者基本信息 •患者：张某 •性别：男 •年龄：61岁 •身高：174cm ••体重体重：：65kg65kg •职业：保险代理 1 2009-11-16 主诉 发作性喘憋发作性喘憋5050余年余年、、加重加重1010天天 现病史 患者于患者于5050余年前无明显诱因出现发作性喘憋余年前无明显诱因出现发作性喘憋，，以以 呼气性呼吸困难为主，可自行缓解或服药后缓解， 未系统诊治。青壮年时期上述症状不再发作。近5 年来喘憋发作频繁，闻刺激性气味如花粉、油烟味 以及冷空气后可诱发，4年前曾就诊于友谊医院， 诊断为“支气管哮喘”，使用茶碱、万托林及舒利 迭等药物可缓解症状迭等药物可缓解症状，，1010天前患者闻油烟味后喘憋天前患者闻油烟味后喘憋 发作，伴咳嗽、有少量粘性白痰。 2 2009-11-16 既往史 1.高血压病史20年，最高可达165/80m mHg,口服苯磺酸氨氯地平、酒石酸美 托洛尔,但服药不规律 22..胃溃疡病史胃溃疡病史55年年 ((用药具体不详用药具体不详)) •药物食物过敏史药物食物过敏史 无药物食物过敏史 •家族史家族史 否认家族遗传病史 3 2009-11-16 个人史 •吸烟史：40年，5支/日 •饮酒时：40年，2-3两/日 体格检查 • T 36.8度 Bp140/80mmHg • PP 110110次次//分分 RRRR 2020次次//分分 • 神清，口唇无紫绀，球结膜无水肿，颈静脉无怒张， 全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低，双肺可 闻及广泛响亮的哮鸣音，两肺底闻及少量湿啰音。 心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软腹软，，无压痛无压痛，，肝脾肋下未触及肝脾肋下未触及，，双下肢无水肿双下肢无水肿。。 4 2009-11-16 实验室检查 •血常规 WBCWBC 10.29*10E9/L10.29*10E9/L NEU 7.15*10E9/L GR% 94.3% HGB 130g/L PLT 238*10E9/L •尿常规、便常规基本正常 实验室检查 • 生化全项 ALTALT 1515..00 IU/LIU/L ASTAST 1313..00 IU/LIU/L ALB 36.2 g/L BUN 8.0 mmol/L CREA 64.0 umol/L