三甲医院评审进度表20151025.docVIP

三级医院评审进度表 2015年10月25日 周 欣 时间 工作内容 督查部门 .25-10.31 1.组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。 三甲医疗办 三甲医疗办 2.召开第3次 三甲医疗办各临床科室 三甲医疗办 3. 各科室三甲评审内容，各相内容完成科内质量持续改进相关工作。 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 4. 医疗办各组工作制作台账。 三甲医疗办 医疗办 2015.11.1-11.7 1.各科室必须在本周内完成各类记录本（）完整。 三甲医疗办 2. 公布根据三甲医院评审细则的内容制定的医疗相关制度。 三甲医疗办 3. 三甲医疗办各科室督导制度的执行将考察每一位医护人员制度的掌握情况。目的是督促各科室及各位医护人员加强自学） 三甲医疗办 4. 根据第1次自评台账，督促整改情况，并做好记录。 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.11.8-11.14 1.汇总第一轮核心制度督导情况。召开次内审员科主任、护士长会议，督导情况 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 要求科室继续落实制度。 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 3. 根据三甲评审，3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。识别管理流程医务人员口头医嘱步骤与流程住院患者诊疗流程为患者提供优质的护理服务 各临床科室 质控科 护理部 三甲医疗办 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行医院细则培训1次）。急诊科呼吸内科血液风湿科 急诊科 呼吸内科 血液风湿科 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.11.15-11.21 1. 医疗办各组完成第2次自评工作，制作台账。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 三甲医疗办到各科室进行第二轮 各临床科室 三甲医疗办 3. 督促相关科室评审细则中需要全院、全员培训的内容，落实相关部门。 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第2次）、心胸外科、手术室麻醉科ICU 骨科 心胸外科 手术室 麻醉科 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.11.22-11.29 1.汇总第二轮制度督情况2次自评台账，督促整改，并做好记录。召开5次护士长），督自评 各临床科室 三甲医疗办 2. 要求科室继续落实制度。 三甲医疗办 3. 根据三甲评审，3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。手卫生遵循原则、药品高危药品管理危急值管理检验、输血管理 各临床科室 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行医院细则培训3次）。、肾内科）肿瘤中心（、化疗） 肾内科 （包括血液净化中心） 肿瘤中心 （ 肿瘤化疗） 三甲医疗办 2015年12月 2015.11.29-12.5 1. 医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 三甲医疗办到各科室第三轮制度督 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 3. 检查各临床科室落实安全相关，督促部门。 质控科 三甲医疗办 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）神经外科、、感染科 神经外科 感染科 三甲医疗办 2015.12.6-12.12 1.汇总第三轮制度督情况3次自评台账，督促整改，并做好记录。召开6次护士长），督自评 2. 要求科室继续落实制度。 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 3. 根据三甲评审，3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。参与医疗安全，急诊分诊处置绿色通道，高风险病人的医疗护理服务） 4.对重点必查科室进行医院细则培训）。老年科）、科） 老年科 内分泌科 （包括营养科） 科 ） 三甲医疗办 2015.12.13-12.19 1. 医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 三甲医疗办到各科室第四轮督查各项医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 3. 检查各临床科室落实安全相关，督促部门。 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）、眼科、口腔科、康复科、中医科 眼科 口腔科 康复科 中医科 三甲医疗办 2015.12.20-12.26 1.汇总第四轮制度督情况4次自评台账，督促整改，并做好记录。并第7次护士长），督自评 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 要求科室继续落实制度。 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 3. 根据三甲评