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生育服务登记表女方 姓名 联系电话 夫妻合影照片 公民身份号码 户 籍 地 现居住地 工作单位 男方 姓名 联系电话 公民身份号码 户 籍 地 现居住地 工作单位 婚姻状况 1双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚 结婚时间 结婚证号 子女数量： 个 其中亲生： 个 其他： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 妊娠情况 1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育 已生育 补登记 新生儿姓名： 性别： 孩次： 出生医学证明编号： 出生： 年 月 日 出生地点： 系合法夫妻，共有 个子女 个。现依法登记生育第 个子女。我们承诺以上信息真实有效，如有，愿承担相应法律后果。：女方 男方 代办人： 代办人身份号年 月