耐药结核指南解读2015.pptVIP

设计原则 耐药结核病化学治疗方案的设计 ?每日用药法和顿服法。乙胺丁醇和氟喹诺酮类药 和吡嗪酰胺应每天一次顿服。顿服法也适用于第4组 口服二线抗结核药。 ?注射类抗结核药应每天一次给予 ?注射类抗结核药的间歇疗法（每周三次），可以 在强化期延长或药物毒性对患者危害风险增大的情 况下考虑，该方法宜在痰菌培养转阴后实施。 依从性和 耐受性？ 设计原则 耐药结核病化学治疗方案的设计 ?方案由二个阶段组成，第1阶段为强化期，第 2阶段为继续期。 ?强化期的最佳持续时间取决于痰菌是否阴转， 如果阴转，意味着治疗成功的概率增加。 ?建议强化期结束时痰菌仍未否阴转的患者可 酌情延长其强化期。 缺乏推荐意见（第8个 月未阴转往往意味着 治疗的失败） 耐药结核病化学治疗药物的选择 ?顺序选药法：参照药物的五组分类，由第1组顺序 向下选择合适的抗结核药的选药方法，适合于非耐R 的MR-TB、PDR-TB ?五步选药法：以二线注射类和氟喹诺酮类药为首选， 在选择好4种有效的二线抗结核药的基础上常规加用 吡嗪酰胺的方法，适用于RR-TB、MDR-TB和XDR- TB 1 １　 第２组注射类：卡那霉素，阿米卡星，卷 曲霉素　 阿米卡星和卷曲霉素均敏感时，考虑到药 品的不良反应和患者的依从性，推荐直接 使用卷曲霉素。　 阿米卡星和卡那霉素同时敏感时，基于二 者的药效和不良反应，推荐直接使用阿米 卡星。　 　 五步选药法 1 ２　 更高代的氟喹诺酮类药：左氧氟沙星，莫 西沙星，加替沙星　 若左氧氟沙星被证明耐药，则使用更高代 的氟喹诺酮类药　 如果要使用贝达喹啉，则尽可能避免使用 莫西沙星　 ＸＤＲ－ＴＢ首选莫西沙星或加替沙星　 五步选药法 1 ３　 二线口服抑菌类抗结核药：　 选用至少２种第４组药直到方案中有至少４ 种有效的二线抗结核药　 乙硫异烟胺／丙硫异烟胺被认为是这组药 物中最有效的　 如果需要选用其中二种药联合使用时推荐 选择环丝氨酸＋丙硫异烟胺；需要选用三 种药时可环丝氨酸＋丙硫异烟胺＋对氨基水 杨酸。　 药敏试验结果不是选择该组药的可靠标准。　 　 五步选药法 1 ４　 一线口服类抗结核药：吡嗪酰胺，乙胺丁 醇　 吡嗪酰胺常规用于大多数方案中　 如果乙胺丁醇达到了有效药物的标准就可 以选用，但复治失败者，如无可靠的药敏 试验证明乙胺丁醇敏感，原则上不推荐使 用乙胺丁醇　 如果异烟肼的耐药情况未知或待定，应将 其加入至治疗方案中直到药敏结果返回后 再决定异烟肼的去留　 耐利福平的结核病患者原则上不推荐选择 其他利福类药，如利福布汀或利福喷丁　 五步选药法 1 五步选药法 ５　 选择第５组其他类抗结核药　 如果未能在２－４组药中选择到有效的４种二 线抗结核药，可从第５组药中选择用药　 如果需用该组药，建议至少选用两种。　 药敏试验结果不是选择该组药的标准。　 　 　 选择哪两种？缺乏推 荐意见 评估 根据患者的病 史和既往治疗 史，评估耐药 的可能性，同 时送检DST 经验 方案 根据既往用药 的种类、总量 和联合用药的 情况，采用未 曾应用过的药 物和估计有效 的药物，设计 经验性方案 调整 获得可靠的 DST结果后， 对方案进行相 应调整，实施 标准化或个体 化治疗 耐药结核病化学治疗的实施路径（一） 【无DST结果的复治结核病】 耐药结核病化学治疗的实施路径（二） 【DST结果提示耐药的结核病】 设计 方案 根据DST结果 确定耐药类型 ，根据患者对 药物的耐受情 况给予标准化 或个体化治疗 再次 送检 再次送检痰液 行结核分枝杆 菌培养和DST ，验证以往的 细菌学检测结 果和及时发现 新的药物耐药 调整 再次获得DST 结果后，符合 者继续采用原 方案治疗；不 符合时，重复 DST或送交专 家组讨论 DST 治疗 有效 疗效 不佳 初始耐药 ? 停药观察 ? 每3月查痰 复发 按照复治耐 药路径治疗 痊愈 ? 疗程完 成停药 恶化 DST ? 继续原方案 ? 每3个月复查 痰 再次证实 耐药结核病化学治疗的实施路径（三） 【初治耐药者的处理步骤】 抗结核药物 3 4 5 1 2 2 3 4 5 6 7 8 了解抗结核药物的五 组分类、使用方法和 不良反应 抗结核药的5组分类 耐药结核病化学治疗指南 （2015版）解读 河南省胸科医院 2014年WHO全球结核病报告 DR-TB的流行是结核病控制的主要障碍 背景 初治耐药率% 复治耐药率% 总耐药率% 年份 2007 2010 2007