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验收申请（核发《药品经营许可证》）所需资料目录及表格 目 录 申请验收的书面请示； 《药品经营许可证》申请表（有样本）； 参照药品分类管理和《湖北省药品经营许可证管理实施办法》的验收标准自查情况（包括自查情况和自查情况表）； 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件； 营业场所，仓库平面布局图； 产权证明复印件或房屋租赁证复印件、地理位置图及场所营业平面图（附面积）； 人员花名册，个人简历，身份证，学历，资格证书复印件（附表）； 人员任命件或聘书（包括负责人，质管员，验收，养护员）； 拟办企业质量管理文件夹目录； 企业经营设施设备目录（附表）； 质量保证协议； 申请药品经营许可证承诺书； 申报GSP认证保证声明，取得《药品经营许可证》后30日内申报 GSP认证保证声明。 注：所有资料均需盖章或签字，复印件上写：与原件相符，签名，日期。 受理编号： 《药品经营许可证》申请表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属单位 注册地址 经济性质 仓库地址一 经营方式 仓库地址二 仓库地址三 经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。 法定代表人 职务 技术职称、 学历 企业负责人 职务 技术职称、 学历 企业质量 负责人 职务 执业药师 及学历 企业质量管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／技术职称 联 系 人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 企业负责人和质量管理人员情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药师 技术 职称 所在 部门 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业验收养护人员情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药师 技术 职称 备注 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业经营设施、设备情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 营业场所及辅助、 办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药品 专库面积 验收 养护室 面积 仪器设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配货场所面积 仓库中其他设施和设备 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型及数量： 填写说明: 1、根据企业设施、设备的实际填写