参加表明书作成要领 - 港区.docVIP

（様式１） プロポーザル参加表明書 （業務名） 港区立赤羽小学校等施設整備基本設計業務 　　標記業務について受託意思がありますので、技術資料を提出します。 　　港　区　宛 （応募者所属事務所）住　　所 会 社 名 代 表 者 　　　 　　　　　　　 印 建築士事務所登録番号 　　　　　　　　　　　　　　（応募者）氏　　名 （連絡先）ＴＥＬ 　　　　　　　ＦＡＸ 　　　　　　　　メールアドレス １　総括責任者及び各担当主任技術者 氏　名 資　格 所属事務所名 総括責任者 一級建築士 意匠担当主任技術者 構造担当主任技術者 積算担当主任技術者 電気設備担当主任技術者 機械設備担当主任技術者 ２　その他 　上空通路による道路内建築物許可の実績について【共同事業体は構成するいずれかの事務所の有無を記入】 　 有　?　無　　　　（どちらかに○） ※　「有」の場合は、それを証明できる許可証の写しを正本に添付してください。 　ワーク?ライフ?バランスについて【共同事業体は構成するいずれかの事務所の有無を記入】 　?　認定の有無 　　　　　　　　　　　　　有　?　無　　　　（どちらかに○） ※　「有」の場合は、それを証明できる認定通知等の写しを正本に添付してください。 （様式２） 事務所の同種又は類似業務実績【共同事業体は構成する事務所の実績を記入】 （平成19年６月以降の同種?類似業務実績） 業務名(PUBDIS登録番号) 発注者 受注形態 施設の概要 設計業務完了年月 用途 構造?規模面積 着工年月 同　種　?　類　似　業　務　実　績 ○○○○○○建築設計業務 (有 無 ????000000000000) ㎡ 年 月 年 月 (有 無 ????000000000000) ㎡ 年 月 年 月 (有 無 ????000000000000) ㎡ 年 月 年 月 (有 無 ????000000000000) ㎡ 年 月 年 月 (有 無 ????000000000000) ㎡ 年 月 年 月 (有 無 ????000000000000) ㎡ 年 月 年 月 (有 無 ????000000000000) ㎡ 年 月 年 月 (有 無 ????000000000000) ㎡ 年 月 年 月 (有 無 ????000000000000) ㎡ 年 月 年 月 (有 無 ????000000000000) ㎡ 年 月 年 月 備考　 １　構造は、構造種別－地上階数／地下階数を記載してください。 ２　受注形態の欄には、単独、ＪＶまたは協力（協力事務所として参照）の別を記入してください。 ３　協力の場合は発注者欄に、元請事務所名を（　）書きで記入してください。 ４　提出者住所地事務所の実績を記載してください。 ５　共同事業体は業務名の下に事務所名を（　）書きで記入してください。  （様式３） 総括責任者の経歴等 氏名 　○○　○○ 生年月日　○年○月○日　　　（○　才） 所属?役職　○○○○設計事務所　○○○○ 保有資格等　　　実務経験年数（　○　）年 　?一級建築士　　　　　　（登録番号：○○　　　）（取得年月日：○年○月○日） ?（ ） （登録番号： 　　　）（取得年月日： 年 月 日） 平成19年６月以降の同種又は類似業務の実績 業務名 (PUBDIS登録番号) 発注者 (事業主) 受注形態 業務概要 施設完成年月 ○○○○○○建築設計業務 (有 無 ????000000000000) ( ) ?単独 ?共同体 ( ) ?同種 ?類似 ○○小学校、RC-3，○○㎡ (○○○○○○として従事) (有 無 ???? ) ( ) ?単独 ?共同体 ( ) ?同種 ?類似 ( として従事) (有 無 ???? ) ( ) ?単独 ?共同体 ( ) ?同種 ?類似 ( として従事) 手持業務の状況（平成29年６月１日現在の手持の設計業務）　　　 　　　　　　　　　　　　　　 合計（　　）件 業務名 発注者 (事業