2017版基本公共卫生服务第三版新表格.docxVIP

个人基本信息表姓 名： 编号□□□-□□□□□性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 □民 族01汉族 99少数民族□血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□文化程度1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详 □职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月手 术1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间□ 外 伤1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间□输 血 1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间□家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□母 亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子 女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外□高血压患者随访服务记录表姓 名： 编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □症状1无症状　2头痛头晕 3恶心呕吐　4眼花耳鸣 5呼吸困难　6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血 压（mmHg）体 重（kg) ／／／／体质指数（BMI)（kg/m2） ／／／／心 率（次/分钟 ）其 他生活方式指导日吸烟量（支） ／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好