柳州市定点机构医疗保险服务质量考核表-副本.doc

柳州市定点机构医疗保险服务质量考核表 附件1：有门诊和住院（二、三级）定点医疗机构医疗保险服务质量定期检查考核表（总分800分） 定点医疗机构名称（盖章）： 定点医疗机构编码： 分类 项目 序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准 扣分 单项 小计 一、医疗保险基础管理（满分45分） （一）制度建设（9分） 1 制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施 2 查看书面材料及现场考察 有，且内容齐全（包括门诊管理、住院管理、慢性病、重病、特殊检治审批管理，贵重及自费项目审批管理，转院管理等）得满分；每缺一项扣1分；每项内容不全扣0.5分；无，不得分。 2 建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度，并提出改进方案 4 查看书面材料及现场考察 有总结制度并认真总结分析得4分，有总结制度但未认真总结分析得2分，无总结制度扣4分； 3 建立违规内部处理制度并有相应处理记录 3 查看书面材料及现场考察 有制度得2分，无制度扣2分；主动发现院内违规现象并有处理记录得1分，否则扣1分。 （二）组织机构设置及人员配备（13分） 4 健全医保组织领导机构 2 查看书面材料及现场考察 成立医保领导机构，有院领导、医务科、护理部、财务部、药剂科、门诊办、信息科、质控科、医保科等有关人员组成得满分；无，不得分；人员职务变更不调整成员扣1分。 5 设立医保管理科室,配备医保管理人员 2 查看书面材料及现场考察 设有独立医保管理科室并指定一名领导及专职人员负责医保工作，得满分；无，不得分。人员职务变更不调整成员扣1分。 6 公开主管医保工作的院领导及工作人员名单 2 查看书面材料及现场考察 有医保主管领导及工作人员名单公示栏得满分，无则不得分。 7 全员参保 2 查看书面材料及现场考察 与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。提供缴纳社会保险证明材料，得满分。无，不得分。 8 医保医师管理 5 查看书面材料及现场考察 医保医师信息应及时登记备案，备案在职执业医师有5名以上，其中主治（中）医师以上技术职务人员至少1名得5分；医保医师变更未及时备案的每例扣1分；备案的在职执业医师人数未达标扣5分。 （三）政策宣传培训（11分） 9 显要位置悬挂定点医疗机构标牌 2 查看书面材料及现场考察 不达要求不得分。 10 政策规定、医保就医流程上墙公布 2 查看书面材料及现场考察 在明显处设有并及时更新得满分；有，但内容未及时更新得1分；无，不得分。 11 设有医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责； 2 查看书面材料及现场考察 设有医保政策咨询台得1分；设有投诉箱，指定专人负责并定期开箱得1分。 12 开展多种形式政策宣传 2 查看书面材料及现场考察 在门诊设置医保宣传栏、台等并及时更新宣传内容得2分，有宣传栏、台等但内容未及时更新得1分；未设置的不得分。 13 制定详细、具体的医保政策培训计划并实施；医务人员熟悉医保相关政策，每年至少组织一次医保政策业务考试，考试合格率达90%。入职新员工医保相关政策培训不少于1天。 3 查看书面材料及现场考察 无医保政策业务培训扣2分；无医保政策业务考试扣1分；有医保政策业务考试、但合格率低于90%，扣1分。未落实入职新员工医保相关政策培训的，扣2分。 （四）配合管理（12分） 14 积极配合经办机构对医疗服务行为进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料 2 根据日常监督、专项检查、年终考核的配合情况 未按要求提供所需资料每次扣2分。 15 对投诉或检查存在问题及时调查、核实、处理，通报和点评，并记录完善，能提供书面反馈处理意见或整改情况。 8 查看书面材料及现场考察 对投诉或检查存在问题不及时调查、核实、处理，并记录完善，不能提供书面反馈处理意见或整改情况，每例扣2分。 16 按要求参加经办机构组织的业务学习活动 2 查看会议签到记录 每次按要求参加会议得满分，不按要求或缺一次扣1分。 二、就医管理（满分80分） （一）参保身份核实（15分） 17* 审核门诊参保人员医疗保险证、卡，门诊持证、卡就医 10 现场抽查、结合日常检查 未审核就医参保人员证、卡的，每例扣5分；人、证、卡不符并使用统筹基金的，不得分；情节严重者，不得分，并按严重违规处理。 18 核实住院病人的参保身份，在“住院病人一览表”中有“医保”的明显标志； 5 现场抽查、结合日常检查 做到核实住院病人的参保身份，并在“住院病人一览表”中有“医保”的明