第十一章 急性上呼吸道感染—讲稿.docVIP

急性上呼吸道感染—讲稿 一、概述 小儿感冒，俗称“伤风”，是感受风邪引起的肺系疾病，它是小儿最常见的病证。主要病位在鼻、鼻咽和咽部，西医学称为急性上呼吸道感染，其反复发作者，称为反复上呼吸道感染，有流行趋势者称为流行性感冒。 本病的病因主要为病毒感染，约占原发感染的90%以上，亦有为细菌感染者，或二者合并感染，临床诊治时当细究病因，对因治疗。 祖国医学认为本证病因为小儿形体稚嫩，藩篱疏薄，卫外功能薄弱之内因，及外感风寒，风热之外因。病机为外感风邪，邪犯肺卫，导致鼻咽失调而发本病。若素有脾胃不和，多夹有食滞；若邪热炽盛，引动肝风，则发惊搐。 二、诊断 （一）临床表现 1.主症：发热、恶寒、鼻塞、流涕、咽不适等为主，可伴有咳嗽。 2.发病情况：一年四季均可发病，但以冬春两季多见，常因气候骤变，寒热失调而发。 3.病史：有外感伤风病史。流感者有明显流行病史，且全身中毒症状较重，如高热不退，全身肌肉疼痛等，甚至可有衰竭情况出现。反复发作，每月发生2次以上，病程缠绵难愈者，多见于虚证感冒。 （二）辅助检查 1.血常规：病毒感染时白细胞总数一般正常或降低，淋巴细胞相对增加；细菌感染时，一般白细胞总数增高，且以中性粒细胞为主。 2.有条件者可作病原体培养，现可知，致发本病的常见病毒有鼻病毒，柯萨奇病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒；而常见的细菌有β溶血性链球菌A组，肺炎球菌，流感杆菌等。 3.胸部X—线检查：一般无需作此检查，但临床中毒症状较重者可作此检查，其结果多正常。 三、鉴别诊断 1.肺炎喘嗽（小儿肺炎）：临床症状较感冒重，病程较长，发热时间较长，咳嗽、痰多，气促明显，体查双肺可闻及细湿罗音（俗称水泡音），胸片检查肺部可见点状或片状阴影。 2.麻疹、水痘、奶麻（幼儿急诊）：此三病临床初发病时均有程度不同的外感症状，但它们均各有其独特的临床表现现，麻疹病初尚有眼泪汪汪的卡他症状，且在高热三天后开始出疹，并继续高热三天，口腔粘膜充血，见柯氏斑；水痘证可见皮肤独有的斑疹、丘疹、疱疹三代同堂表现；奶麻有发热 3—4天即热退疹出的特点。 3.咳嗽（急性支气管炎）： 以咳嗽为主，常伴低中度发热， 一般无气促，检查双肺呼吸音粗，可闻及干罗音及少许大水泡音， 胸片提示肺纹理增多、增粗，未见实变征象。可资鉴别。 4.鼻鼽（过敏性鼻炎）：反复发作，喷嚏频繁，且以早晨或特殊刺激的环境而发，常流清涕，鼻腔粘膜较苍白，水肿，见水样鼻涕。 四、辨证论治 （一）辨证要点： 1．辨风寒、风热：凡咽红赤，疼痛，或见乳蛾，舌红苔白浊而干，多为风热证候，虽见恶寒，鼻塞，流清涕，也为寒包热郁或寒热夹杂之证；若咽不红，流清涕，发热不高或无发热，舌淡红，苔薄白为风寒证候。 2.辨暑热：病发于暑天炎热季节，有伤暑病史，症见高热，烦渴，少汗或无汗大便结，小便短黄浊，神疲纳呆，舌质红，苔黄腻。 3.辨虚实：一般风寒、风热型感冒均为实证；若反复感冒， 每月至少2次以上，且素体较弱，面黄无华，多汗，畏寒易倦等， 则为虚证。 （二）治疗法则： 感冒治疗总的原则当为疏风解表。感冒风寒，风热之邪，治以辛温、辛凉解表；感受暑邪，治以清暑解肌；虚人感冒，治以扶正解肌；时行感冒，应参以解毒之药；出现兼挟证候者，则随证论治。 （三）分型用药 1．风寒型： 主症：发热、恶寒、无汗、头痛，或四肢酸痛，鼻塞，流清涕，咽痒时咳，口不渴，咽喉部无红肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。 治法：疏风散寒，辛温解表。 方药：荆防败毒散加减:防风、荆芥穗（后下）、苏叶 、蔓荆子　、苍耳子、法夏、神曲、白芥子。 加减法：肌肉酸痛，头痛者加葛根，钩藤助解肌平肝；恶心呕吐者加柿蒂助降逆止呕；咽痒咳频者加枇杷叶、桔梗助宣肺止咳；发热加柴胡、青蒿（后下）助疏风清热。 2．风热型 主症：发热较高，难退热，头痛，恶风，有汗，鼻塞流浊涕， 咽喉红肿疼痛，咳嗽，少痰，或痰多难咯，口干渴，舌红，苔薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热，解毒利咽。 方药：银翘散加减：银花、连翘、牛蒡子、薄荷（后下）、柴胡、芦根、大青叶、菊花、麦芽、甘草、马勃。 加减法：高热不退加羚羊骨（先煎）、青天葵助清热解毒；咳嗽声重加浙贝母、桔梗、北杏仁助宣肺化痰止咳；口苦干，便少腹胀者加黄芩、冬瓜仁、枳实助清热通腑；呕吐加竹茹、柿蒂助降逆止呕。 3．乳蛾（脓毒型） 主症：高热不退，咽喉肿痛，见乳蛾上有黄白腐肉，口气臭秽，食物易呕，易发脾气，纳呆，大便多结，小便黄短，舌质红，苔黄浊，脉滑数。 治法：清热解毒利咽。 方药：自拟清咽解毒汤：蒲公英、岗梅根、土牛膝根、甘草、桔梗、黄芩、丹皮、野菊花、羚羊骨（先煎）、板兰根、生石膏。 加减法：便秘腹胀者加大黄、枳实助凉血通腑解毒；咽痛甚者加马勃、射干助解毒利咽；发热难退者加威灵仙、绵茵陈通经利湿解毒。 4．虚人感冒 主症：发热不高，反复发作，自汗