参保人个人编号证件号码预产期自愿选定医院作为本概论.docVIP

参保人: 个人编号： 证件号码： 预产期 自愿选定 医院作为本人生育保险定点医疗机构，于 年 月 日起在此医疗机构发生的符合生育保险报销范围的产前检查医疗费用享受报销待遇。 说明： 1.在市内定点医疗机构就医时请您主动出示本人身份证明或社会保障卡直接办理结算，享受产前检查报销待遇。符合生育保险支付范围的医疗费用将由医疗机构记账，其余费用由个人自费。 2、定点医院一经选定，原则上不予变更。如您因医疗条件限制、住所变化等原因重新选定医疗机构的，请您填写《佛山市职工生育保险就医确认变更申请表》（可网上下载，网址：）并持原《就医确认单》向参保所在地社会保险经办机构申请办理变更手续。变更后的产前检查费用报销额度为产前检查的定额减去您在原选定医院已报销的额度。 3、纳入报销的产前检查项目范围： 常规项目：产检、血常规、血型、血糖、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、心电图、胎心监测、B超。 备查项目：非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度筛查（Rh阴性者）、甲状腺功能筛查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。 4、分娩时您可随意选择任一医疗机构，但原则上建议您前往您选定的产前检查医院，以减少不必要的重复检查。在市内定点医疗机构分娩的，符合生育保险支付范围的医疗费用将由医疗机构记账，其余费用由个人自费。如您到市外的医疗机构或市内非定点医疗机构分娩的，按阴式分娩3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。 5、参保职工因病情需到市外就医的，须在入院前到参保所在地社保局办理 核准手续。 本人已阅读以上说明，并明确相关要求。 （参保人抄写：） 参保人（签名）： 年 月 日 办理人（签名）： 年 月 日 就医确认专用（盖章）： 注：本单一式两份，参保人与社保经办机构各持一份。  参保人: 个人编号： 证件号码： 于 年 月 日自愿选定 市的医疗机构作为享受生育保险待遇的定点医疗机构，在此地发生的符合生育保险报销范围的生育医疗费用，由参保人先自行垫付，分娩（或流产）后1年内到参保所在地社会保险经办机构申请办理零星报销。 说明： 1.纳入报销的产前检查项目范围： 常规项目：产检、血常规、血型、血糖、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、心电图、胎心监测、B超。 备查项目：非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度筛查（Rh阴性者）、甲状腺功能筛查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。 2.建议您在异地固定一家医疗机构进行产前检查，分娩或流产的医疗机构最好与产前检查的医疗机构一致，以减少不必要的重复检查。 3.您产前检查的医疗费用按生育保险产前检查定额结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销；您在异地分娩或终止妊娠住院的医疗费用按阴式分娩3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。 申请零星报销时需提供的材料详见生育保险零星报销指南（网址：）。 参保职工因病情需到市外就医的，须在入院前到参保所在地社保局办理核准手续。 本人已阅读以上说明，并明确相关要求。 （参保人抄写：） 参保人（签名）： 年 月 日 办理人（签名）： 审批人（签名）： 办理日期 ： 年 月 日 社保经办机构（盖章）： 注：本单一式两份，参保人与社会保险经办机构各持一份。  参保人: 个人编号： 证件号码： 于 年 月 日申请变更产前检查定点医疗机构为 医院，变更当日起在此医疗机构享受