冠心病抗栓治疗专家共识指南.ppt

前 言 血栓形成是动脉粥样硬化及其并发症的重要因素 抗栓(抗血小板、抗凝)已成为冠心病治疗基石 针对冠心病抗栓治疗的新药不断出现并进行了大量循征医学研究，抗栓策略转化为日常临床实践 简明的抗栓治疗指南指导冠心病的血栓防治 抗血小板治疗 阿司匹林 服用阿司匹林后出血或有出血危险因素，推荐使用小剂量阿司匹林(≤100mg/d)。 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。 药物相互作用 不应同时使用布洛芬 非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林 需要合用非类固醇抗炎药物应选择环氧化酶-2（COX-2)抑制剂。 阿司匹林 正确认识“阿司匹林无效”或“阿司匹林抵抗” 估计有5.2%－40％服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异，即所谓“阿司匹林抵抗”。 抗血小板药物的抵抗可能广泛存在，不能因此而放弃抗血小板治疗。 目前，还不推荐常规应用实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。 ADP受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂的适应证扩展 CHARISMA 结果Primary Efficacy Results (MI/Stroke/CV Death) by Pre-Specified Entry Category GPIIb/IIIa受体拮抗剂 阻断血小板聚集的“共同最后通路” 单克隆抗体阿昔单抗（abciximab） 肽类抑制剂埃替非巴肽（eptifibatide） 非肽类抑制剂替罗非班（tirofiban） 现有临床试验证据支持阿昔单抗和埃替非巴肽适用于PCI患者抗栓治疗，而埃替非巴肽和替罗非班则用于NSTEACS患者。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 PCI 其他抗血小板治疗 无证据支持ACS患者急性期应用双嘧达莫来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂，或与二者联合治疗。 选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛他唑（Cilostazol）双嘧达莫等在预防PCI术后急性并发症和再狭窄的作用有待于进一步研究证实。 如合并外周动脉闭塞性疾病 (间歇性跛行)可应用西洛他唑。 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 维生素k拮抗剂 直接凝血酶抑制剂 新型抗凝药物 NSTE ACS UFH抗凝治疗的理想水平尚未充分确定。 现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小时（最大量1000U）静点，逐渐调节以达到aPTT值目标值范围在50-75s。 治疗结束时采用“断乳”的方法逐渐停用可能有助于减少反跳性血栓形成及缺血/血栓事件的发生。 PCI抗凝治疗 低分子肝素（LMWH） LMWH是由普通肝素裂解和纯化得到的低分子量肝素（2000-10000d）组成的混合物。LMWH与UFH相比具有更多的药物代谢动力学和药效学优势。 目前，绝大多数UFH的适应证可用低分子肝素取代。 无需根据抗Xa监测来调整药物剂量。 LMWH主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Xa因子活性，应用静脉UFH优于LMWH。 NSTE ACS 多项研究（FRISC、FRIC、TIMI 11B、FRAXIS、FRISC II、ESSENCE）证实了LMWH与UHF比较，疗效相似或更优，但在安全性和操作方便等方面具有优势。因此，低分子肝素已取代普通肝素作为NSTEACS急性期治疗的一线用药。 如果患者由于某些原因，推迟进行血运重建（PCI和CABG）可考虑延长LMWH的用药时间（大于7天），作为血运重建的“桥梁”。 速碧林ò与最佳的普通肝素治疗的疗效相当 速碧林与普通肝素最佳治疗疗效相当 速碧林至少与普通肝素最佳治疗同样安全 已证实的速碧林?疗效/安全性的特点在进行PTCA手的患者中维持不变 结论:证实了速碧林的安全性/疗效 在UA或NQWMI 急性阶段应用速碧林?的药物治疗期间，进行冠状动脉血管造影（进行或不进行PTCA）的耐受性好 在最后一次那屈肝素注射和开始手术之间至少间隔8小时并没有妨碍 在进行PTCA期间，可以同时给予任何的抗血栓形成药物治疗 STEMI STEMI Primary End Point (ITT)Death or Nonfatal MI Outcomes at 30 Days (ITT) Bleeding Endpoints (TIMI) 30 Days Net Clinical Benefit at 30 Days 维生素K拮抗剂 直接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂（DTIs）在某些方面克服了肝素类药物局限性，主要为水蛭素及其衍生物。这类药物在冠心病抗凝治疗的适应证较窄。 水蛭素（Hirudins）